שיטת Developmental, Individual Differences, Relationship-based או בקיצור DIR היא גישה טיפולית מקיפה ואינטגרטיבית לטיפול בילדים עם צרכים מיוחדים, במיוחד ילדים על הספקטרום האוטיסטי.
המודל שׂם דגש על הבנת עולמו הרגשי של הילד האוטיסט, זיהוי דפוסי החשיבה הייחודיים לו ובניית קשרים משמעותיים עם הסביבה.
שיטת הטיפול מתאימה לילדים אוטיסטים בתפקוד נמוך, בינוני ובתפקוד גבוה.
רקע והיסטוריה של שיטת DIR
השיטה פותחה על ידי ד"ר סטנלי גרינשפן וד"ר שרינה וידר במהלך שנת 1979. המודל התבסס על מחקר ותצפיות על ילדים עם התפתחות תקינה והוריהם.
השיטה מוכרת גם בשם שיטת גרינשפן או Floortime. מודל ה-DIR מוכר על ידי משרד הבריאות בישראל כמודל התערבות בילדים עם צרכים מיוחדים.
האמונה ביכולות של הילד היא הנחת יסוד בשיטת הטיפול, שמציעה התבוננות ייחודית שרואה בכל ילד עולם ומלואו.
הילדים מתפתחים בכל תחומי התפקוד במקביל, ותחום התפתחות אחד משפיע ומשפיע באופן ישיר על משנהו.
קשר משמעותי בין ההורה לילד הוא המנוע והדלק לצמיחה אינטלקטואלית, חברתית, תקשורתית ורגשית של הילד.
לפי שיטת DIR יש להציע לכל ילד התאמת סביבה לימודית תומכת ומותאמת לצרכים הייחודיים שלו.
מרכיבי המודל (D-I-R)
- התפתחותי (Developmental) – המודל מכוון לעזור לילד לרכוש אבני דרך התפתחותיות שיקדמו את צמיחתו הרגשית וההתפתחותית.
- אינדיבידואלי (Individual Differences) – מתייחס להבדלים בין אדם לאדם שקשורים לתגובתיות חושית, וויסות, עיבוד ויזואלי-מרחבי ושמעי / שפה, ותנועה ותקשורת תכליתיות.
- יחסים (Relationship-based) – שיטת טיפול המתבססת על בניית מערכת יחסים בין הילד למטפל.
שלבי התפתחות הילד לפי מודל DIR
מודל DIR מציע מפה מפורטת של התפתחות רגשית, המזהה תשעה שלבים מרכזיים, כאשר כל אחד מהם מהווה אבן דרך חשובה במסע של הילד לבגרות רגשית וחברתית.
הבנת השלבים הללו מאפשרת למטפלים ולהורים לזהות את מיקומו של הילד על "סולם ההתפתחות", להתאים את התמיכה לצרכיו הייחודיים ולקדם אותו לשלב הבא.
9 השלבים לפי שיטת DIR:
ויסות עצמי ועניין בעולם (0-3 חודשים)
שלב זה מתמקד ביכולתו של התינוק לווסת את עצמו אל מול גירויים רבים, ללמוד להרגיע את עצמו, להתמקד בגירויים ולפתח עניין בעולם סביבו.
היכולת לווסת את עוצמת התחושות היא הבסיס ליצירת קשר, לתקשורת וללמידה. תינוק זקוק לתמיכה ולהכוונה על מנת לנווט בעולם החדש שלו. קשיים בבשלותו הפיזית של התינוק, כמו תגובתיות יתר או תת-תגובתיות לגירויים, עלולים להשפיע על השגת שלב זה.
שלב זה מסתמך על יכולתו של ההורה לבצע קו-רגולציה (ויסות בשניים), להרגיע את התינוק באמצעות מידע תחושתי ומשחק, ולעורר אותו לאינטראקציה.
יצירת יחסים והתקשרות (2-7 חודשים)
לאחר שהתינוק למד לווסת את עצמו, הוא פותח את ליבו לקשרים משמעותיים. בשלב זה הוא יוצר אינטימיות והתקשרות עם דמויות מטפלות, בעיקר דרך מגע, מבטים וחיוכים.
הוא לומד לסמוך על אחרים, לחוש אהוב ובטוח. התינוק זקוק לחום, אהבה ותשומת לב כדי לצמוח ולהתפתח.
ילדים עם לקות תחושתית עשויים להתעלם או להירתע מהקולות, המגע או הריח של ההורה, ובכך להקשות על ביסוס הקשר הראשוני עם הדמויות המטפלות.
בנוסף, ילדים עם קשיים בוויסות רגשי עשויים להביע את רגשותיהם בדרכים לא ברורות או מבלבלות, מה שעלול להקשות על ההורה להגיב אליו באופן מותאם.
תקשורת דו-כיוונית (3-10 חודשים)
התינוק הופך לשותף פעיל בתקשורת. הוא מביע את עצמו באמצעות קולות, תנועות והבעות פנים, ומגיב לתקשורת של אחרים.
הוא יוזם אינטראקציות, מחפש קשר ומגיב לחיוכים ולקולות. התינוק והמטפל יוצרים "ריקוד" של תקשורת הדדית, מלא הנאה והבנה.
בשלב הזה תינוקות מפתחים יכולת לקיים שרשראות של מעגלי תקשורת. התינוק מאותת להורה, ההורה מגיב לאיתות והתינוק פותח מעגל חדש ומגיב לתגובת ההורה.
הפעוט מתחיל להביע את רגשותיו כמו הנאה, אסרטיביות ומחאה, והוא לומד להבחין ביניהם לפי תגובותיו המגוונות של ההורה. בקרב ילדים עם קשיים תחושתיים שונים, היכולת לתקשורת דו-כיוונית לא מתפתחת כהלכה.
בהיעדרה, הפעילות של התינוק לא מקבלת הזדמנויות להתרחב ולהתגמש והתינוק עלול להישאר בהתנהגויות חזרתיות ובגרייה עצמית.
תקשורת מורכבת (9-18 חודשים)
שפת הגוף והקולות הופכים לתקשורת מורכבת ועשירה יותר. התינוק מביע רצונות ורגשות באופן ברור יותר, יוזם משחקים ומבין הבעות פנים ואינטונציה.
הוא מתחיל להבין את העולם החברתי סביבו ולפתח יכולות פתרון בעיות. התינוק בודק האם פעולה שהוא עושה היא מותרת או רצויה על פי האינטונציה או המבט של ההורה, וכן פועל לפיהם.
לעומת זאת, כאשר המידע אשר נקלט מהחושים התחושתיים-תנועתיים מקשים במידה מסוימת על עיבוד וקבלת המידע והוצאה לפועל של רצונותיו.
כתוצאה מכך, הפעוט עלול לפעול בצורה חזרתית או לחוות התקפת זעם במהלך הניסיון להשיג את מבוקשו, כאשר ההורה מתקשה להבין את כוונותיו ורצונותיו.
רעיונות רגשיים (18-30 חודשים)
התינוק מגלה את עולם הדמיון והסמלים. הוא משחק ב"כאילו", מחקה את המבוגרים ומפתח שפה סימבולית. הוא מתחיל להבין מושגים מופשטים כמו "עצב" ו"שמחה", ומביע את רגשותיו באמצעות מילים ומשחק.
הילד יודע, שמילה או צעצוע מסמלים רעיונות או מושג מופשט, ולאו דווקא דבר מוחשי. אם בעבר הילד היה רק מצביע או משיים חפצים שהוא רצה, בשלב זה הוא מתחיל בהדרגה להבין ולהשתמש במילים שהן יותר מופשטות, כמו פעולות ורגשות.
כאשר ישנם ליקויים חישתיים-מוטורים, עליהם סמלים וחשיבה מופשטת מבוססים, הפעוט עשוי להתקשות לעבד ולבצע אינטגרציה בין איכויות אלו.
בנוסף, על מנת לגלם בעצמו את הדמות, על הילד לשלוט במיומנויות מוטוריות. קשיים באחד או יותר מהתחומים האלו עשויים להקשות על הילד לעסוק בתמות רגשיות אשר מעסיקות אותו.
חשיבה רגשית (2.5-4 שנים)
הילד מחבר רעיונות ויוצר סיפורים. הוא מביע את עצמו בצורה ברורה ומאורגנת יותר, ומבין את הקשר בין רגשות, מחשבות והתנהגויות. הוא מפתח יכולת אמפתיה, ומתחיל להבין את נקודת מבטם של אחרים.
בשלב זה, בהדרגה, הילד מתחיל לחבר רעיונות רגשיים ומופשטים בתוך רצף הגיוני ומביע אותם באמצעים מופשטים כמו מילים ומשחק. יכולות אלו מאפשרות לעסוק באתגרים התפתחותיים, למשל פרידה מההורה הדורשת הבנה של זמן ומרחב ויכולת לקשר בין רעיונות ורגשות שונים.
קשיים בשלב הזה עשויים להיות כתוצאה מקשיי הילד בעיבוד סנסורי-רגשי אשר פוגעים ביכולתו לארגן מידע, לעבד אותו או להשתמש בו.
מכיוון אחר, כאשר ההורה או המטפל נמנע, חושש או מבולבל מרגשותיו שלו עצמו, לעתים הוא מתקשה לתמוך, לפרש ולהשתתף במשחק אשר מערב את רעיונותיו הרגשיים של הילד.
חשיבה רב-סיבתית (3-5 שנים)
הילד מגלה שעולם הרגשות הוא מורכב ועשיר. הוא מבין כי לאירועים יכולים להיות מספר סיבות, ולפעולות של אנשים יש מניעים מגוונים. הוא לומד להבחין בין עובדות לדעות, ומפתח יכולת לחשוב באופן גמיש ויצירתי.
חשיבה מדורגת ומשוקללת (7-9 שנים)
הילד מפתח יכולת להשוות בין אפשרויות שונות, לשקול את ההשלכות של כל בחירה ולקבל החלטות מושכלות. הוא מפתח מודעות עצמית גבוהה יותר, ומבין את מקומו ביחס לאחרים.
חשיבה רפלקטיבית ותחושת עצמי (10 שנים ומעלה)
הילד מגיע לשיא ההתפתחות הרגשית. הוא מפתח תחושת עצמי יציבה ועצמאית, יכולת לחשוב באופן ביקורתי ורפלקטיבי, ומודעות עצמית גבוהה. הוא מסוגל להבין את הקשר בין עברו, הווה ועתידו, ולפתח חזון לעצמו.
מודל ה-DIR רואה את הילד כמערכת הוליסטית, כאשר כל תחומי ההתפתחות משפיעים זה על זה.
טכניקת Floortime
זוהי למעשה טכניקת הליבה במודל DIR.
המדובר בהתערבות טיפולית המתמקדת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין המטפל או ההורה לבין הילד.
המטפל מגיע למפגש ללא מטרות של שיפור מיומנויות ספציפיות, אלא מתמקד בתקשורת ספונטנית עם הילד האוטיסט.
הדגש הוא על יצירת הנאה משותפת, שימור משחק לאורך זמן והרחבת מעגלי התקשורת באמצעות משחק, מחוות ומילים.
משך ההתערבות הוא כ-30 דקות, בין שש לשמונה פעמים ביום.
עקרונות מנחים ל-Floortime:
- זיהוי היוזמה של הילד – על המטפל לזהות את היוזמה או את העניין של הילד ולעקוב אחריהם, המטפל בוחן את המשחק החזרתי כמספק מפתח לעולמו של הילד.
- נוכחות המטפל – על המטפל להיות שותף למשחק ולא רק ללוותו.
- הרחבת והעמקת ההתנסות של הילד – על המטפל להרחיב את היכולת של הילד, בהתאם לשלב שבו הוא נמצא, המטפל יכול לעבוד על הרחבת הטווח הרגשי שהילד מביע.
- הצטרפות לשלב ההתפתחותי של הילד – חשוב שהמשחק יתבצע ברמה התפתחותית המתאימה לילד.
- יצירת מעגלי תקשורת רבים – על המטפל לעודד את הילד ליזום ולהישאר בתוך מגוון של מעגלי תקשורת מורכבים.
- יצירת אווירת משחק והנאה – הנאה וביטחון הם הרגשות שבבסיס הקשר, הם מאפשרים את צמיחת הקשר לשלבים מאתגרים יותר לילד.
- בניית האינטראקציה בהתבסס על הפרופיל האינדיווידואלי של הילד – ידע מוקדם על מה גורם לילד הנאה עשוי להיות לעזר רב במהלך האינטראקציה.
- הזדמנויות לפתרון בעיות – השאיפה היא שהילד יחשוב לבד ויתמודד עם אתגרים שהחיים מציבים בפניו.
דוגמה ל-Floortime:
- ילד משחק עם מכוניות – המטפל מצטרף למשחק עם המכוניות.
- ילדה מסיעה קרון רכבת תחת כף רגלה – ההורים מעסים את כף רגלה עם הקרון.
- ילד מתרוצץ בחדר – המטפל רץ אחרי הילד ותופס אותו.
יתרונות ומגבלות של שיטת DIR
יתרונות:
לשיטת DIR לפחות 3 יתרונות מובהקים לצורך טיפול בילדים אוטיסטים:
- גמישות – המודל גמיש ומותאם לצרכים המשתנים של הילד והמשפחה.
- העצמה – המודל מעצים את ההורים ומעניק להם את הכלים לתמוך בילדיהם.
- תקווה – המודל מעניק תקווה ומראה שגם ילדים עם אתגרים משמעותיים יכולים לצמוח ולהתפתח.
מגבלות:
יישום המודל דורש השקעה משמעותית של זמן ומשאבים מצד ההורים והמטפלים.
המודל דורש הכשרה מקצועית מעמיקה, ורק מטפלים שהוכשרו כראוי יכולים ליישם אותו ביעילות הנדרשת עם ילדים אוטיסטים.
מעבר לכך, קיים קושי מסוים במדידת יעילות הטיפול במודל DIR, שכן מדובר בגישה הוליסטית שקשה לכמת את השפעותיה באופן מדויק.
מחקרים ועדויות ליעילות השיטה
מחקרים מראים כי גורם מרכזי בהתפתחותם של ילדים עם צרכים מיוחדים בתחומים שונים הוא חיזוק הקשר הורה-ילד.
מרבית המחקרים אשר בחנו את מידת היעילות של מודל DIR העלו ממצאים אשר מעידים על שיפור ביכולות התקשורתיות – קשב, כישורים חברתיים, קשב משותף, יוזמה והדדיות.
כמו כן, מחקרים רבים הוכיחו כי שיטת DIR קשורה לשיפור ביכולות השפתיות בסביבה הטבעית של הילד.
המחקרים שסקרנו מצביעים כל שינוי חיובי בסגנון האינטראקציה של ההורה עם ילדו לאחר הטיפול בשיטת DIR, כאשר ההורים נראו יותר תגובתיים ומסונכרנים עם ההתנהגות של ילדם, מרבים להתייחס ולהשתמש ברגשות, ועלייה במידת היכולת להנחות לפעולה.
להבדיל מגישות אחרות המתמקדות בסימפטומים של הילד, מודל ה-DIR מתמחה בהבנת הגורמים להתנהגות ועל ידי התייחסות לצרכים הרגשיים-התפתחותיים והתחושתיים-תנועתיים שלו.
מודל ה-DIR מציע הסתכלות מערכתית על עולמו של הילד ועל המסגרת הביתית והחינוכית שבה הוא נמצא.
כיצד מיושמת השיטה בפועל?
מסגרת הטיפול בשיטת DIR מתמקדת במציאת מוקדי העניין של הילד ואתגר הילד להרחיב את יכולות התקשורת, ההתפתחות המוטוריות והרגשית.
השיטה דוגלת ביצירת אינטראקציות רגשיות משמעותית בין הדמות המטפלת והילד, על מנת לאפשר את התפתחותו של הילד בצורה טבעית.
במסגרת הטיפול, הדגש הוא על היוזמה של הילד ועל כך שהוא יוביל את המשחק, כאשר התוכנית הטיפולית מורכבת ממספר סוגי טיפולים וכוללת מספר מפגשים שבועיים.
התוכנית מודרכת ומנוהלת על ידי איש מקצוע טיפולי שהוכשר לעבודה לפי מודל DIR והיא כוללת עבודה עם ההורים, עבודה טיפולית עם בני גילו של הילד והתערבות חינוכית ותקשורתית.
ההורים הם גורם מרכזי בהתפתחות הילד ולמעשה, הם המומחים הגדולים ביותר במקרה של הילד שלהם.
משכך, ההורים צריכים להיות מעורבים בתהליך הטיפולי, ללמוד את עקרונותיו וליישם אותם בחיי היום-יום.
מי יכול לטפל בילדים בשיטת DIR?
על מנת להיות מטפל מוסמך בשיטת DIR, יש צורך במספר שלבים ודרישות:
- הכשרה פורמלית: על המטפל להיות בעל תואר טיפולי או חינוכי.
- הכשרה מעמיקה ב-DIR: נדרשת הכשרה מיוחדת לטיפול על פי עקרונות ה-DIR. תהליך זה לוקח מספר שנים וכולל אימונים המיועדים למטפלים ולמורים מורשים. ארגוני DIR, כמו DIR ישראל, ICDL ו- Profectum, מספקים תוכניות הכשרה למטפלים ומורים.
- הדרכה על ידי מומחה: גם הורים, מטפלים ואנשי מקצוע שאין להם הכשרה פורמלית יכולים ליישם את Floortime, אך זאת תחת הדרכה של מומחה.
חשוב לציין כי הכשרת אנשי מקצוע בשיטת DIR נועדה להבטיח שהם מבינים את הגורמים להתנהגות הילד ויכולים לספק טיפול אינטנסיבי ושיטתי המתייחס לצרכים הרגשיים, ההתפתחותיים והתחושתיים-תנועתיים שלו.
אתגרים ופתרונות בשימוש בשיטת DIR
מודל DIR מציע גישה טיפולית הוליסטית המותאמת לצרכיו הייחודיים של כל ילד, ומסייעת לו להתגבר על קשיים ולממש את הפוטנציאל הטמון בו. עם זאת, יישום המודל מציב מספר אתגרים, לצד פתרונות אפשריים.
התאמת הטיפול לצרכים הייחודיים של כל ילד:
אתגר: כל ילד מגיע עם סט ייחודי של חוזקות, אתגרים ורגישויות חושיות. מודל ה-DIR דורש התייחסות לפרופיל הנוירו-ביולוגי של הילד, לרכיבים האפקטיביים שלו ולאופן שבו הוא תופס את העולם.
פתרון: המודל שם דגש על הבנת עולמו הרגשי של הילד, זיהוי דפוסי החשיבה הייחודיים לו ובניית קשרים משמעותיים עם הסביבה. מודל ה-DIR מסייע לזהות את החוזקות של הילד, מה שמעניין אותו, מה מרגש אותו, איך הוא קולט, מעבד ומבין את העולם.
התמודדות עם קשיים בוויסות חושי, בתקשורת חברתית ובהבנת העולם הרגשי:
אתגר: ילדים על הספקטרום האוטיסטי מתמודדים עם קשיים משמעותיים בתחום התקשורת, הנובעים לעיתים קרובות מקשיים בוויסות חושי, בתקשורת חברתית ובהבנת העולם הרגשי. ישנם ילדים המציגים קשיים בוויסות האפקטיבי, כאשר הוויסות האפקטיבי והתחושתי משפיעים זה על זה.
פתרון: גישת DIR שמה דגש על חיזוק המערכת האפקטיבית של הילד. במקום להתמקד בלימוד מיומנויות באופן ישיר, גישת DIR מתמקדת בבניית קשרים רגשיים וביצירת חוויות משותפות שיעזרו לילד לפתח את יכולותיו הרגשיות, החברתיות והתקשורתיות. המודל מציע טכניקות שונות, כגון טכניקות סנסומוטוריות, המסייעות לילד לווסת את תחושותיו, לפתח מודעות גופנית ולשפר קואורדינציה.
יצירת קשרים עמוקים ומלאי הבנה עם הילד:
אתגר: קשיי התקשורת של ילדים עם צרכים מיוחדים משפיעים על האינטראקציה שלהם עם הוריהם ועם העולם הסובב אותם, ולכן גם מצמצמים את ההזדמנויות שלהם להתפתח וללמוד.
פתרון: המודל מדגיש את חשיבות יצירת קשרים עמוקים ומלאי הבנה, המאפשרים לילד לחוות וויסות רגשי, אינטימיות ושיתוף. מודל ה-DIR שם דגש רב על מעורבות ההורים כגורם מרכזי בהתפתחות הילד, מתוך הנחה שקשר משמעותי בין ההורה לילד הוא המנוע לצמיחה אינטלקטואלית, חברתית, תקשורתית ורגשית של הילד.
שוקלים טיפול בשיטת DIR לילד?
שיטת טיפול זו מציעה גישה הוליסטית ואינטגרטיבית לטיפול בילדים אוטיסטים.
מודל ה-DIR שם דגש על הבנת עולמו הרגשי של הילד, זיהוי דפוסי החשיבה הייחודיים לו ובניית קשרים משמעותיים עם הסביבה.
הטיפול מתמקד בצרכים הרגשיים-התפתחותיים והתחושתיים-תנועתיים של הילד, ולא רק בסימפטומים הנפוצים והמוכרים של האוטיזם.
היתרון המובהק הוא ההתאמה האישית של הטיפול לילד, תוך התייחסות לפרופיל הנוירו-ביולוגי הייחודי לו, לרכיבים האפקטיביים ולאופן שבו הוא תופס את העולם.
שיטת DIR מעודדת יצירת אינטראקציות רגשיות משמעותיות בין הילד לדמויות המטפלות, במטרה לבסס את יכולותיו ההתפתחותיות-רגשיות ולקדם אותו לעבר השלבים הבאים.
מודל ה-DIR רואה בהורים גורם מרכזי בהתפתחות הילד, ומספק כלים פרקטיים לבניית קשר משמעותי בקצב המתאים לילד ולהורה.
מחקרים מצביעים על שיפור ביכולות התקשורתיות, הרגשיות והחברתיות של הילד בעקבות טיפול בשיטת DIR, כולל שיפור בקשב, בהתייחסות חברתית, בקשב משותף, ביוזמה ובהדדיות.
כמו כן, חל שינוי חיובי בסגנון האינטראקציה של ההורה עם הילד, ההורים הופכים תגובתיים ומסונכרנים יותר עם התנהגות הילד, מרבים להתייחס ולהשתמש ברגשות ומגבירים את היכולת להנחות לפעולה.
גישה זו מעצימה את ההורים ומעניקה להם את הכלים לתמוך בילדיהם בצורה הטובה ביותר.
מודל DIR מציע דרך ייחודית ומקיפה להבין ולטפל בילדים עם צרכים מיוחדים. הוא מדגיש את הפוטנציאל האדיר הטמון בכל ילד ואת החשיבות של מסע משותף מלא גילויים, צמיחה והנאה.
קריאה נוספת: טיפולים חדשים לאוטיזם