אם יש לך או לילד.ה ביטוח סיעודי בקופת החולים, יש כמה דברים שחייבים לקחת בחשבון, שכן יכול בהחלט להיות שהביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים עומד להיעלם מהמפה ולהיכחד.
משבר הביטוח הסיעודי בישראל הולך ומתעצם, בזמן שמיליוני מבוטחים מאבדים זכויות ללא פתרון באופק.
שוק הביטוח הסיעודי בישראל נמצא במשבר חמור, כאשר כ-4.9 מיליון אזרחים המבוטחים באמצעות קופות החולים מאבדים בהדרגה את זכויותיהם הביטוחיות.
מצב זה, שהחמיר משמעותית מאז 2019, מאופיין בצמצום הדרגתי של הכיסוי הביטוחי, הקשחת תנאי הזכאות, ואי-ודאות גוברת לגבי עתיד הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
בשעה שחברות הביטוח מבקשות להגן על רווחיהן, והרגולטורים מנסים לתת פתרונות זמניים, משרד הבריאות מחד והממונה על שוק ההון מאידך, הנפגעים העיקריים הם כרגיל האזרחים, שנותרו ללא חלופות ביטוחיות מספקות.
ההיסטוריה של משבר הביטוח הסיעודי בישראל
בנובמבר 2019 התרחש מפנה דרמטי בשוק הביטוח הסיעודי בישראל: לראשונה הופסק לחלוטין שיווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי על ידי חברות הביטוח.
צעד זה נבע מכך שענף הסיעוד הפך מסוכן מדי עבור חברות הביטוח, בעיקר בשל עליית תוחלת החיים, התקדמות הרפואה והכבדת הרגולציה על ניהול תביעות סיעוד.
מאז 2019, הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נותר האפשרות היחידה לרכישת כיסוי ביטוחי סיעודי חדש עבור אזרחי ישראל. מצב זה יצר תלות מוחלטת של הציבור בפוליסות הקבוצתיות, ללא חלופות בשוק הפרטי.
שלושת רבדי הביטוח הסיעודי
הביטוח הסיעודי של אזרחי ישראל מורכב משלושה רבדים עיקריים:
- המקורות הציבוריים – ביטוח סיעוד בחוק הביטוח הלאומי וסבסוד משרד הבריאות למאושפזים במוסדות סיעודיים.
- ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים בו מבוטחים לפחות 4.9 מיליון אזרחים.
- ביטוח פרטי – שנמכר בעבר על ידי חברות הביטוח אך הופסק ב-2019.
הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים נועד לספק רשת ביטחון כלכלית במקרה שאדם הופך לסיעודי, כלומר – אינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות או סובל מתשישות נפש. בהיעדר ביטוח פרטי, ביטוח זה הפך קריטי עבור אזרחי ישראל.
עתיד הביטוח הסיעודי של קופות החולים: חוסר ודאות מוחלט
מבחינת מיליוני המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי, ילדים ומבוגרים כאחד, התמונה אינה מעודדת בלשון המעטה.
2025-2026: יישום הרפורמות שהקשיחו את תנאי הזכאות, כך שפחות אנשים יוכרו כסיעודיים.
יולי 2025: הפסקה צפויה של מכירת פוליסות חדשות על ידי קופות החולים.
ינואר 2026: הפסקה צפויה של תפעול הביטוח הסיעודי על ידי קופות החולים.
סוף 2026: סיום הסכם הביטוח בין כללית להראל, ללא ודאות להמשך.
ינואר 2027: ביטול מנגנון ההמשכיות, שמשמעותו אפשרות לסיום מוחלט של הפוליסות.
אגב, ועדה שהוקמה על ידי מנכ"ל משרד האוצר בדצמבר 2023 המליצה על מספר עקרונות, כולל:
- מנגנון איזון אקטוארי דינמי המגדיר הורדת הקצבה אם אין מספיק כסף בקופת הפיצויים
- הקשחה נוספת של הגדרת מקרה הביטוח
- בחינת הלאמת הביטוחים על ידי המדינה
- דחיית גיל הזכאות אל מעבר לגיל הפרישה
המלצות אלו, אם יאומצו, צפויות לצמצם עוד יותר את הזכויות של המבוטחים.
הרפורמות האחרונות והשפעתן על המבוטחים
ב-1 לינואר 2024 נכנסה לתוקף רפורמה ראשונה שפגעה קשות בזכויות כלל המבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים.
בין הפגיעות העיקריות בזכויות המבוטחים ראוי להדגיש את הפחתת תגמולי הביטוח בכ-20% או ירידה של כ-1,100 שקלים בתגמול החודשי למבוטח:
- למבוטחים שהצטרפו לפני גיל 49: מ-6,200 ל-5,000 שקל
- למבוטחים שהצטרפו בגיל 50-59: מ-5,200 ל-4,100 שקל
- למבוטחים שהצטרפו מגיל 60 ומעלה: מ-4,000 ל-3,200 שקל
כמו גם הרחבת החרגה לתביעות ילדים, באמצעות הארכת החריג הנוגע למקרה ביטוח שאירע ב-60 החודשים הראשונים לחיי ילד (במקום 36 חודשים), פגיעה שהשפיעה במיוחד על משפחות לילדים על הרצף האוטיסטי המאובחנים לרוב סביב גיל 3.
רפורמה זו היתה הניסיון הראשון לצמצם את עלויות התביעות הגדלות, על חשבון המבוטחים.
ינואר 2025: הקשחת הגדרת מצב סיעודי
ב-1 בינואר 2025 נכנסה לתוקף רפורמה שנייה שהחמירה עוד יותר את תנאי המימוש של פוליסת הביטוח
הרפורמה הובילה להקשחת רף הזכאות, לפי מבחני ADL, מה שמהווה שינוי דרמטי בהגדרת אדם סיעודי ומותיר רבים מהמבוטחים ללא אפשרות לתבוע את פוליסת הביטוח.
מה השתנה בפועל?
6 מתוך פעולות ADL
- לפני השינוי: אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL יומיומיות.
- אחרי השינוי: אי-יכולת לבצע 4 מתוך 6 פעולות ADL או 3 פעולות כשאחת מהן היא אי-שליטה בסוגרים.
הקשחת הגדרת הפעולות היומיומיות
שינוי בהגדרת יכולת ההתלבשות – רק מי שלא יכול ללבוש פריטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה.
שינוי בהגדרת יכולת רחצה – קושי בכניסה לאמבטיה נחשב כיום לקושי בניידות בלבד ולא בשתי פעולות נפרדות כבעבר.
דרישה להוכחת סיוע במטפל – למבוטחים השוהים בבית נדרש אישור המוכיח כי הם מסתייעים בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.
משמעות השינויים המחמירים הללו ברורה, ולפיה הרבה פחות אנשים יוכרו כסיעודיים הזכאים לגמלה לפי תנאי פוליסת הביטוח החדשה.
המשך הביטוח הסיעודי בקופות החולים
לקראת סוף 2024, הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית, בו מבוטחים כ-2.6 מיליון איש, עמד בפני סכנת קריסה.
ההסכם בין שירותי בריאות כללית לחברת הביטוח הראל היה אמור להסתיים בסוף 2024 ואף חברת ביטוח לא הביעה נכונות להיכנס במקומה של הראל.
ב-12 בדצמבר 2024, לאחר משא ומתן מורכב ותוך הגדרת תנאים חדשים המקלים על חברת הביטח [צמצום הסיכון שלה ל-0] הודיעו שירותי בריאות כללית וחברת הראל על הארכת ההסכם ביניהן עד לסוף 2026.
זוהי "קנית זמן" בלבד, שכן ההסכם הוארך בשנתיים בלבד ואינו מציע פתרון לטווח ארוך למבוטחים.
יוזמת משרד הבריאות: לקראת הפסקת הביטוח הסיעודי בקופות
במהלך מפתיע שהגיע לאחר הארכת ההסכם, שלח משרד הבריאות מכתב לקופות החולים ובו הורה להן:
- להפסיק מכירת פוליסות ביטוח סיעודי חדשות החל מ-1 ביולי 2025
- להפסיק לחלוטין את תפעול הביטוח הסיעודי החל מ-1 בינואר 2026
מהלך זה נועד לכאורה "להציב אולטימטום לרשות שוק ההון לגיבוש פתרון ארוך טווח למשבר בתחום, ולוודא שהפתרון שיימצא יוציא את פוליסות הסיעוד מאחריות קופות החולים". אולם, ללא פתרון חלופי, משמעות ההוראה היא תוהו ובוהו בענף הסיעוד.
ביטול מנגנון ההמשכיות: התחנה האחרונה?
מעבר לכל האתגרים שהוזכרו, שינוי נוסף ומשמעותי עתיד להיכנס לתוקף בינואר 2027.
החל מ-1 בינואר 2027, יבוטל מנגנון ההמשכיות שהבטיח עד כה את המשך הפוליסות. מנגנון זה חייב חברת ביטוח להמשיך לתפעל את פוליסת הסיעוד של קופת חולים גם אם הקופה לא מצאה מבטחת אחרת.
ביטול המנגנון יוצר מצב שבו עם סיום ההסכמים הנוכחיים, אם לא יימצא פתרון, עלולות הפוליסות להתבטל לחלוטין.
יתרת קרן המבוטחים במקרה כזה תשמש לטובת המבוטחים באופן שיאושר על ידי הממונה, אך הכיסוי הביטוחי המקורי יחדל מלהתקיים.
חברות ביטוח ורשות שוק ההון מול משרד הבריאות
במצב הדברים דהיום, האזרח הקטן משלם בגדול. חברות הביטוח סוחטות, רשות שוק ההון זורמת ומשרד הבריאות מאיים לפוצץ את הכל והמבוטחים משלמים ובגדול.
במשבר הביטוח הסיעודי הקבוצתי, דרך קופות החולים בישראל, יש לעשות הפרדה ברורה בין האינטרסים של שני רגולטורים מרכזיים: רשות שוק ההון ומשרד הבריאות.
פיצול זה, יחד עם האינטרסים המסחריים של חברות הביטוח, יוצר מערכת יחסים מורכבת שבה המבוטחים מוצאים את עצמם בעמדת נחיתות חמורה.
רשות שוק ההון: רגולטור שמיטיב עם חברות הביטוח
רשות שוק ההון הוקמה במקור כדי להגן על זכויות המבוטחים אל מול חברות הביטוח, בשל פערי הכוחות המובנים בין המבוטח הקטן לחברת הביטוח הגדולה.
אם בוחנים את הרפורמות האחרונות בתחום הביטוח הסיעודי של קופות החולים, ניכר כי פעולותיה של הרשות מעידות על מגמה מדאיגה של העדפת אינטרסים של חברות הביטוח על פני המבוטחים.
- הפגיעה בכיסוי הביטוחי והרחבת חריג גיל – החלטת רשות שוק ההון פגיעה ב-100% מהמבוטחים דרך קופות החולים והחריגה עשרות אלפי ילדים מהכיסוי הביטוחי לחלוטין.
- הקשחת תנאי הזכאות – החלטת הרשות להחמיר את הגדרת "מצב סיעודי" (מ-3 פעולות יומיומיות ל-4) משמעותה צמצום דרמטי במספר האנשים שיוכרו כסיעודיים.
- ביטול מנגנון ההמשכיות – החל מינואר 2027, תבוטל החובה של חברות הביטוח להמשיך לתפעל את פוליסות הסיעוד במקרה של אי-חידוש ההסכם, צעד שנועד לרצות את חברות הביטוח.
- דרישות הוכחה נוספות – הדרישה כי מבוטחים השוהים בבית יידרשו להציג אישור המוכיח כי הם מסתייעים בטיפול אישי ברוב שעות היממה, מקשה עוד יותר על קבלת תגמולי ביטוח.
מבקר המדינה חשף שרשות שוק ההון ידעה על הכשלים בביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים עוד משנת 1998, אך נמנעה מלטפל בהם באופן אפקטיבי.
הרשות ספגה ביקורת חריפה על אופן התנהלותה לאורך השנים, כאשר כ-40% מהגופים המוסדיים דיווחו שלא קיבלו מענה לפניותיהם לרשות, וכמחצית הביעו שביעות רצון בינונית ומטה ממקצועיות העובדים ברשות.
הקשר בין רשות שוק ההון לחברות הביטוח הוא רחב הרבה יותר מתחום הביטוח הסיעודי.
כרגולטור האחראי על כלל ענף הביטוח בישראל, הרשות נמצאת תחת השפעה מתמדת של חברות הביטוח בנושאים רבים ומגוונים, מה שמעלה שאלות לגבי עצמאותה ויכולתה לשמור על האינטרס הציבורי.
כך לדוגמא, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, תחת הנהלתו של הממונה, עמית גל, אינה מנהלת מנגנון ניהול סיכונים [הנדרש על מנת לכוון ולשפר את תחום הביטוח] ומסתמכת לחלוטין על דיווחי ניהול סיכונים המתקבלים מחברות הביטוח עצמן!
משרד הבריאות: לקראת ביטוח סיעודי ממלכתי
בניגוד לרשות שוק ההון, האינטרס של משרד הבריאות שונה מהותית. משרד הבריאות מעוניין בהפסקת הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים ומעבר לחוק "ביטוח סיעודי ממלכתי", הדומה מבחינת מבנהו לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, והפיכת התשלום עבור ביטוח סיעודי לתשלום חובה.
ההוראה הדרמטית ששלח משרד הבריאות לקופות החולים להפסיק את מכירת הפוליסות החדשות מיולי 2025 ולהפסיק לחלוטין את תפעול הביטוח הסיעודי מינואר 2026, נועדה להציב אולטימטום לרשות שוק ההון למציאת פתרון ארוך טווח למשבר.
משרד הבריאות מביע חשש שהשינויים שביצעה רשות שוק ההון משחררים את חברות הביטוח מאחריות ומותירים את המבוטחים מול קופות החולים בלבד, מה שעלול להוביל לחשיפה משפטית וכלכלית משמעותית לקופות ולפגוע ביכולתן לספק שירותי בריאות בסיסיים כלל אזרחי ישראל.
חברות הביטוח: רווחיות מעל הכל
חברות הביטוח, המבטחות את מבוטחי קופות החולים בביטוח סיעודי, פועלות לפני הכל משיקולים עסקיים טהורים של מקסום רווחים ומזעור סיכונים.
הן הפסיקו לשווק ביטוחים סיעודיים פרטיים ב-2019 כי הענף הפך לבלתי כלכלי עבורן, וכעת הן מאיימות לנטוש גם את תחום הביטוח הקבוצתי של קופות החולים.
המקרה של קופת חולים כללית וחברת הביטוח הראל ממחיש זאת היטב.
חברת הראל סירבה לחדש את ההסכם שהסתיים בדצמבר 2024, וכדי להשיג הסכם חדש לשנתיים בלבד (עד סוף 2026), נדרשה הקשחה דרמטית של תנאי הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי ומחיקת הסיכון של חברת הביטוח הראל ל-0, באישורו של עמית גל, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון.
הביטוח הסיעודי יגמר ומיליוני אזרחים ישארו ללא פתרון!?
בתוך מאבק הכוחות המורכב בין הרגולטורים השונים וחברות הביטוח, כ-4.9 מיליון אזרחים המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי נותרים הנפגעים העיקריים:
1. אין להם חלופה בצורת ביטוח סיעודי פרטי מאז 2019
2. הכיסוי הביטוחי הקיים נשחק משמעותית: תגמולי הביטוח הופחתו בכ-20% בינואר 2024
3. תנאי הזכאות הוקשחו בינואר 2025, כך שפחות אנשים יוכלו לקבל הכרה כסיעודיים
4. עתיד הביטוח הסיעודי עצמו מוטל בספק וקיימת אפשרות ריאלית שכספי הביטוח ירדו לטימיון ומיליוני אזרחים ישארו ללא כיסוי ביטוח
למרות ששילמו פרמיות במשך שנים, מוצאים עצמם המבוטחים עם כיסוי ביטוחי מצומצם בהרבה ממה שציפו לקבל, ובאי-ודאות מוחלטת לגבי המשך הביטוח.
במקרה שהביטוח הסיעודי דרך קופות החולים יגיע לקיצו ויתבטל, ובאין פתרון חלופי הולם, הנטל הכלכלי במקרה סיעוד ייפול על בני המשפחה של האדם הסיעודי.
פגיעה בבטן הרכה: ילדים עם צרכים מיוחדים ואוטיסטים
הרפורמות האחרונות בביטוח הסיעודי פגעו באופן מיוחד במשפחות לילדים אוטיסטים. משפחות אלו, המתמודדות יום-יום עם אתגרים ייחודיים, נפגעו באופן ספציפי וחמור מהשינויים שהוכנסו לפוליסות הביטוח הסיעודי.
להלן סקירה של הפגיעות העיקריות בזכויות של ילדים אוטיסטים במסגרת הרפורמות האחרונות בתחום הביטוח סיעודי הקבוצתי של קופות החולים.
פגיעה ישירה בילדים אוטיסטים המבוטחים בקופות החולים
הרפורמה של ינואר 2024 הרחיבה את החריג הנוגע למקרה ביטוח שאירע בתקופה הראשונה בחיי הילד מ-36 חודשים ל-60 חודשים והקטינה את התגמול החודשי בכ-20%.
שינויים אלה פוגעים במיוחד בילדים אוטיסטים, שכן:
- הפחתת התגמול החודשי המשולם במקרה ביטוח מובילה לפגיעה ישירה בכלל המבוטחים וביניהם גם ילדים עם צרכים מיוחדים וילדים אוטיסטים במצב סיעודי.
- עיתוי האבחון: רוב האבחונים של אוטיזם מתרחשים סביב גיל 3 שנים (36 חודשים). עד הרפורמה, ברגע האבחון היה ניתן להגיש תביעה לביטוח הסיעודי.
- הארכת תקופת ההמתנה: הארכת החריג ל-60 חודשים (5 שנים) משמעותה שגם לאחר האבחון, המשפחות נדרשות להמתין עוד כשנתיים נוספות לפני שיוכלו לקבל זכאות לתגמולי ביטוח.
- אובדן תמיכה כלכלית בתקופה קריטית: השנים הראשונות לאחר האבחון הן קריטיות להתערבות טיפולית אינטנסיבית, בדיוק כאשר המשפחות זקוקות ביותר לתמיכה כלכלית.
משפחות רבות מגלות כי למרות ששילמו פרמיות ביטוח סיעודי עבור ילדיהן מיום היוולדם, הן מנועות מלקבל תגמולים בדיוק בתקופה הקריטית ביותר להתפתחות הילד.
החמרת מבחני הזכאות (ADL): פגיעה ביכולת לקבל הכרה כסיעודי
הרפורמה מינואר 2025 שינתה באופן דרמטי את מבחני הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח, והרעה, שוב, את תנאי הביטוח עבור ילדים עם צרכים מיוחדים וילדים אוטיסטים.
- מעבר מ-3 ל-4 פעולות ADL: עד לרפורמה, ילדים אוטיסטים שאינם מסוגלים לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (לבוש, רחצה, אכילה, ניידות, קימה/שכיבה, שליטה בסוגרים) היו זכאים לתגמולי ביטוח. כעת, נדרש חוסר יכולת ב-4 מתוך 6 פעולות.
- השפעה על ילדים ברמת תפקוד נמוכה ובינונית: הילדים הנפגעים ביותר הם אלה שיכולים לבצע 3 פעולות יומיומיות, אך מתקשים בשאר הפעולות. ילדים אלה היו זכאים לתגמולים לפני הרפורמה, אך כעת אינם זכאים יותר.
- הקושי המובנה בהוכחת אי-יכולת: ילדים אוטיסטים פעמים רבות "יכולים" לבצע פעולה מבחינה פיזית, אך אינם מבצעים אותה בפועל בשל קשיים בתקשורת, הבנת הוראות, או התנהגויות חזרתיות. הגדרות החדשות אינן מתחשבות במורכבות זו.
הקשחת הגדרת הפעולות היומיומיות עצמן: פגיעה בזכאות
מעבר להחמרת מספר פעולות ה-ADL הנדרשות, הרפורמה גם שינתה את אופן ההגדרה של הפעולות עצמן:
- שינוי בהגדרת היכולת להתלבש: כעת רק מי שלא יכול ללבוש פריטי לבוש המכסים את חלקו העליון והתחתון ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה. רבים מהילדים עם אוטיזם יכולים ללבוש חלק מהבגדים, אך לא את כולם, או נדרשים להנחיה מילולית צמודה – מצב שלא מוכר כעת כאי-יכולת.
- שינוי בהגדרת יכולת רחצה: רבים מהילדים האוטיסטים יכולים להיכנס פיזית לאמבטיה או למקלחת אך לא מסוגלים לבצע את פעולת הרחצה עצמה באופן עצמאי. לפי ההגדרות החדשות, זה נחשב כקושי בניידות בלבד ולא כקושי ברחצה.
דרישת הוכחת טיפול: נטל בירוקרטי כבד
הרפורמה החדשה דורשת מהילדים האוטיסטים המבוטחים השוהים בבית [רוב מוחלט של הילדים האוטיסטים] להציג אישור המוכיח כי הם מסתייעים בפועל בטיפול אישי ברוב שעות היממה.
דרישה זו מטילה:
- נטל בירוקרטי נוסף: משפחות שכבר מתמודדות עם בירוקרטיה מורכבת נדרשות כעת לתעד ולהוכיח את הטיפול שהן מעניקות לילדיהן.
- עלויות נוספות: הצורך, לעיתים, להעסיק מטפל/ת כתנאי לקבלת התגמולים מציב את המשפחות בדילמה כלכלית – להוציא כסף על מטפל כדי לקבל את תגמולי הביטוח.
- קושי מעשי בתיעוד: לא תמיד ניתן לתעד באופן פורמלי את הסיוע הניתן לילד, במיוחד כאשר מדובר בהורה שמטפל בילדו.
הפחתת תגמולי הביטוח: פחות משאבים לילדים זכאים
גם עבור המשפחות שמצליחות לעבור את כל המשוכות ולהוכיח זכאות, תגמולי הביטוח הופחתו בכ-20% – ירידה של כ-1,100 שקלים בחודש.
משפחות בהם ילדים אוטיסטים נושאות, בכל מקרה, בהוצאות ניכרות קבועות עבור:
- טיפולים פרא-רפואיים שאינם מכוסים במלואם על ידי קופות החולים
- טיפולים חינוכיים והתפתחותיים נוספים בהתאם למצב של הילד.ה
- רכישה ותחזוקה של ציוד מותאם אישית עבור הילד.ה
- שירותי שמרטפות מיוחדות, תחבורה והסעות
הפחתה זו של תגמולי הביטוח הסיעודי מהווה פגיעה משמעותית נוספת ביכולת המשפחות לספק לילדיהן את הטיפול האופטימלי.
הביטוח הסיעודי של הילד.ה שווה הרבה פחות
משפחות לילדים אוטיסטים או ילדים עם עיכוב התפתחותי וצרכים מיוחדים, הן מהנפגעות העיקריות של הרפורמות האחרונות בביטוח הסיעודי.
המדובר בעיקר על הורים לילדים שנולדו אחרי שנת 2019, כך שלהורים לא היתה כל אלטרנטיבה לרכישת ביטוח סיעודי עבור הילד.ה, אלא באמצעות הביטוח הקבוצתי של קופות החולים.
ההחמרה בתנאי הזכאות, הרחבת החריגים, הפחתת התגמולים והעמסת דרישות בירוקרטיות נוספות – כל אלה יוצרים מציאות בה ילדים רבים שהיו זכאים בעבר לתמיכה כלכלית באמצעות הביטוח הסיעודי, מוצאים את עצמם כעת ללא זכאות או עם תמיכה מופחתת משמעותית.
מצב זה מחריף עוד יותר לאור חוסר הוודאות לגבי עתיד הביטוח הסיעודי עצמו בקופות החולים.
משפחות ששילמו פרמיות במשך שנים עבור ביטוח סיעודי לילדיהן, מגלות כי הביטוח נשחק, הזכאות מצטמצמת, והאפשרות שהפוליסות יבוטלו לחלוטין ב-2026 או 2027 הופכת ממשית יותר.
בהיעדר חלופות ביטוחיות בשוק הפרטי מאז 2019, וללא מדיניות ממשלתית ברורה לתמיכה בילדים עם צרכים מיוחדים, נותרות המשפחות לשאת לבדן בעול הכלכלי הכבד של גידול ילד אוטיסט – מציאות שמחריפה את אי השוויון החברתי ופוגעת בזכותם של ילדים אלה לקבל את הטיפול והתמיכה המיטביים להם הם זקוקים וזכאים.
משבר אמון ציבורי
היבט נוסף של המשבר הוא אובדן האמון הציבורי ברגולטורים. רשות שוק ההון בהנהלת עמית גל, שאמורה להגן על המבוטחים, פועלת בדרך שנתפסת כמיטיבה עם חברות הביטוח.
במקום שהרגולטור יפעל לטובת האזרחים, נראה שהוא מתפקד באופן שמעדיף את הגופים המפוקחים, תוך פגיעה בציבור הרחב שלמענו הוקם.
ברשות שוק ההון עצמה היו מופתעים מהמהלך של משרד הבריאות, והביעו תמיהה: "לא מבינים את מי זה משרת".
תגובה זו מדגישה את חוסר התיאום והתקשורת בין שני הרגולטורים האמונים על הנושא.
בסופו של יום, כאשר רגולטורים בעלי אינטרסים שונים נאבקים ביניהם וחברות הביטוח פועלות להגן על הרווחיות, המפסידים הגדולים הם האזרחים המבוטחים.
בהיעדר פתרון מערכתי ארוך טווח, המצב רק ילך ויחמיר, כאשר האחריות לטיפול הסיעודי תוטל בעיקר על המשפחות, בעלות כלכלית כבדה ביותר, ופחות ופחות אנשים יזכו להגנה ביטוחית אמיתית במצב של צורך בטיפול סיעודי.
מיליוני מבוטחי קופות החולים בחוסר ודאות
משבר הביטוח הסיעודי בישראל הוא דוגמה קלאסית לכשל שוק וכשל רגולטורי, שבו הנפגעים העיקריים הם, כרגיל, אנחנו האזרחים.
כ-4.9 מיליון אזרחי ישראל המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופות החולים רואים את זכויותיהם נשחקות, את תנאי הזכאות מוקשחים ואת עתיד הביטוח עצמו מוטל בספק.
בתוך כך, עשרות אלפי ילדים עם צרכים מיוחדים איבדו את זכותם לתבוע תגמולים מהביטוח הסיעודי, בשל הקשחת תנאי הפוליסה לרעתם המבוטחים.
בעוד הממשלה והרגולטורים דוחים פתרונות ארוכי טווח בעזרת "פלסטרים" זמניים, וחברות הביטוח נמנעות מלקחת סיכונים, נותרים האזרחים שמשלמים פרמיות לאורך שנים ללא מענה וללא חלופות.
בהיעדר אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי פרטי מאז 2019, ועם ההידרדרות המתמשכת בתנאי הביטוח הקבוצתי, נדרש פתרון מערכתי ולאומי שיבטיח רשת ביטחון אמיתית לאזרחי ישראל במקרה של צורך בטיפול סיעודי.
המשבר מחריף וגדל, והפתרונות מתעכבים, כשהתחזית היחידה הברורה היא שהמצב רק ילך ויחמיר אם לא יימצא פתרון מקיף ובר-קיימא למשבר הביטוח הסיעודי בישראל.
ובנתיים, הכיסוי הביטוחי נשחק. התנאים להגשת תביעה מחמירים משנה לשנה והזכויות שלנו נעלמות להן.
לקבלת ייעוץ משפטי אישי לגבי האפשרות להגיש תביעת ביטוח סיעודי עבור הילד.ה שלך ניתן לפנות לעורכת הדין אדרה רוט, בטלפון:
קריאה נוספת: תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד אוטיסט