כדאי לתבוע את הביטוח הסיעודי?

חברי כל קופות החולים המבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, נמצאים בחוסר וודאות. פוליסת הביטוח הסיעודי שלהם נשחקת בהדרגה מאז ינואר 2024 ועתידה לוט בערפל.

מדי יום פונים אלינו הורים לילדים אוטיסטים, ששואלים האם כדאי לתבוע את הביטוח הסיעודי של הילד.ה, או שמא עדיף לחכות לעתיד, שאולי אז תגמולי הביטוח יכולו לסייע לילד.ה יותר.

אם בעבר לא היתה תשובה חד משמעית לשאלה זאת, ותמיד המלצנו להורים לפעול בהתאם לצו מצפונם, הרי שהמשבר המתמשך בשוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי משנה את התמונה, והתשובה לשאלה האם כדאי לתבוע או להמתין, היא: לתבוע ולממש זכויות ויפה שעה אחת קודם!

לאור המצב הנוכחי בשוק הביטוח הסיעודי בישראל, ההמלצה היא לשקול בחיוב תביעת הביטוח הסיעודי של הילד.ה כבר בימים אלה.

5 סיבות לפיהן כדאי לתבוע את הביטוח

הורים לילדים שזקוקים לסיוע בביצוע פעולות היום יום ונמצאים במצב סיעודי, בהתאם להגדרות פוליסת הביטוח הרלוונטית עבורם, צריכים לשקול בחיוב את האפשרות לתבוע את הביטוח הסיעודי מכמה וכמה סיבות, שהפכו להיות רלוונטיות מאד בשל חוסר היציבות בשוק הביטוח הסיעודי והפגיעה המתמשכת בזכויות המבוטחים.

שחיקת הכיסוי הביטוחי

החל מחודש ינואר 2024: הפחתת תגמולי הביטוח בכ-20% והארכת תקופת החריג לילדים מ-36 ל-60 חודשים.

החל מחודש ינואר 2025: חלה החמרה בהגדרת "מצב סיעודי" לפי פוליסת הביטוח, הכוללת דרישה ל-4 מתוך 6 פעולות ADL במקום 3 ודרישה להמציא מסמך המוכיח את הטיפול הסיעודי של הילד.ה.

פגיעה ספציפית בילדים אוטיסטים

הרחבת חריג הגיל מ-3 שנים ל-5 שנים פוגעת במיוחד בילדים אוטיסטים, בשל העובדה שרוב הילדים מאובחנים בסביבות גיל 3 עד 4 שנים.

הקשחת הגדרות ה-ADL לפי הגדרת מקרה ביטוח מקשה עוד יותר על הכרה במגוון רחב של מצבים מורכבים, המאפיינים אלפי ילדים אוטיסטים.

אי-ודאות לגבי עתיד הביטוח הסיעודי

משרד הבריאות העביר הנחיה רשמית ומפורשת [אם כי לא ממש חוקית לכאורה] לקופות החולים ולפיה:

בתחילת חודש יולי 2025: על קופות החולים להפסיק מכירת פוליסות ביטוח סיעודי למבוטחים חדשים.

בתחילת חודש ינואר 2026: יופסק לחלוטין תפעול הביטוח הסיעודי בקופות החולים.

בתחילת חודש ינואר 2027: יבוטל מנגנון ההמשכיות של פוליסות הביטוח הקבוצתי של קופת החולים, אז יתאפשר סיום מוחלט של הפוליסות.

* אנחנו ממש לא בטוחים שהנחיות משרד הבריאות הנ"ל חוקיות ולא סביר שאכן יישומו.

מעבר אפשרי לביטוח סיעודי ממלכתי

אחת החלופות המוצעות, הריאליות ביותר, לפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים, בדומה לביטוח הבריאות הממלכתי, הוא חקיקת חוק "ביטוח סיעודי ממלכתי" שיהפוך את הביטוח הסיעודי לביטוח חובה, עבור כל אזרחי מדינת ישראל.

במקרה של הלאמת הביטוחים הסיעודיים, כפתרון למשבר בענף, הביטוח הממלכתי יחול על כל תושבי ישראל, גם על מי שכבר תבע בעבר את פוליסות הביטוח הקבוצתי של קופות החולים.

ומה זה אומר לגבי הילד.ה שלך? במצב הדברים דהיום, מי שתבע את פוליסת הביטוח הסיעודי וקיבל פיצויים, לא יוכל לתבוע אותה עוד בעתיד והפוליסה פגה לצמיתות.

אם וכאשר יחוקק חוק ביטוח סיעודי ממלכתי, הוא יחול על כל תושבי ישראל, כולל הילד.ה שלך, כך שלמעשה יהיה לילד.ה ביטוח סיעודי נוסף, שגם אותו ניתן יהיה לתבוע ולממש בהתאם לצורך בכל שלב בעתיד.

ואם נסתכל על חצי הכוס הריקה, הרי שכל אותם מבוטחים שלא מימשו את פוליסת הביטוח של קופת החולים, יאבדו את זכויותיהם לפי הפוליסה לצמיתות, וכך כל התשלומים ששולמו לביטוח הסיעודי במשך כל החיים, ירדו לטימיון.

לאור זאת, מומלץ לשקול בחיוב הגשת תביעה לביטוח הסיעודי עבור ילדים אוטיסטים כבר עכשיו.  גם אם תמומש הפוליסה, סביר שבעתיד הילדים יהנו מביטוח סיעודי ממלכתי חדש, אם וכאשר יוחל על כל אזרחי ישראל.

חיסכו את כספי הביטוח הסיעודי לעתיד

ההחלטה לתבוע את הביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט כבר היום, ולא להמתין לעתיד, היא נכונה לא רק מבחינת הבטחת הזכויות הביטוחיות, אלא גם מבחינה כלכלית.

לפניך הסבר מפורט והדגמה של היתרונות הכלכליים.

נניח שילד אוטיסט בן 6 זכאי, לאור מצב תפקודו, לפיצוי של 100,000 ₪ מהביטוח הסיעודי. אם ההורים יחליטו לתבוע את הביטוח כעת ולהשקיע את הסכום, הם יכולים ליהנות מצמיחה משמעותית של ההון עד שהילד יגיע לבגרות.

לדוגמה, אם נשקיע את 100,000 ₪ במדד הנאסד"ק למשך 15 שנים:

• התשואה הממוצעת השנתית של הנאסד"ק ב-30 השנים האחרונות היא כ-10%
• בהנחה של תשואה שנתית ממוצעת של 10% למשך 15 שנים
• הסכום יגדל לכ-417,725 ₪ כשהילד יגיע לגיל 21

זוהי צמיחה של פי 4 מהסכום המקורי, המספקת לילד כרית כלכלית משמעותית לתחילת חייו הבוגרים.

מעבר לתשואה המכובדת, השקעת הכסף מגנה על ערכו מפני שחיקה אינפלציונית לאורך זמן. יצירת קרן כספית מבטיחה תמיכה כלכלית לילד, גם אם יחולו שינויים נוספים במערכת הביטוח הסיעודי.

לתבוע או לא לתבוע, זאת לא שאלה!

כפי שהסברנו בפירוט, התשובה לשאלה האם כדאי לתבוע את הביטוח הסיעודי של הילד.ה ברורה, חיובית וחד משמעית במצב הדברים.

הורים שמחליטים להמתין עם התביעה של הביטוח הסיעודי עבור הילד.ה לוקחים סיכון לא מחושב בשל:

• המשך שחיקת הכיסוי הביטוחי
• האפשרות לביטול מוחלט של הפוליסה
• האפשרות של אובדן זכויות לצמיתות

גם אם יוחל בעתיד חוק ביטוח סיעודי ממלכתי, אין ערובה שהוא יספק את אותה רמת כיסוי המוצעת במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים.

תביעת הביטוח הסיעודי במקרה של ילד או ילדה הנזקקים לתמיכה משמעותית בפעולות היום יום, היא מעשה מוצדק, הגיוני וכלכלי, נוכח המשבר המתמשך בענף.

השקעת הכספים שיתקבלו מחברת הביטוח בחכמה מספקת לא רק ביטחון מיידי, אלא גם פוטנציאל לצמיחה כלכלית משמעותית שתתמוך בצרכיו העתידיים של הילד.

אנו מציעים להורים שרוצים להתייעץ בנושא, ללחוץ על הכפתור הצהוב שבתחתית העמוד ולפנות לשיחה אישית עם עורכת הדין אדרה רוט, המייצגת מאות ילדים אוטיסטים בתביעות מול הביטוח הסיעודי.

לקריאה נוספת: החמרת מצב של ילד אוטיסט