תביעת ביטוח סיעודי: תשובות לשאלות שלך

לכל ילד.ה בישראל עומדת הזכות לביטוח סיעודי בקופת החולים, באמצעות פוליסת הביטוח הסיעודי הקולקטיבית של ההורים, כבר ממועד ההצטרפות לקופת החולים בסמוך למועד הלידה. פוליסת הביטוח הסיעודי לילדים עד גיל 18, בכל אחת מארבעת קופות החולים בישראל, ניתנת ללא תשלום פרמיה חודשית נוספת ולמעשה, ללא תשלום.

במקרים רבים – ילדים המאובחנים עם אוטיזם, גם בתפקוד גבוה, זכאים לתבוע את הביטוח הסיעודי ולקבל תגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה. חברות הביטוח, המבטחות את קופת החולים, נוהגות לדחות תביעות באופן שרירותי, בטענות שונות כמו: המבוטח אינו סיעודי, מקרה הביטוח אירע ב-36 החודשים הראשונים לחייו של הילד ולכן מוחרג מתשלום, הילד.ה עצמאי/ת ועוד.

הורים רבים הפונים בעצמם, ללא ייצוג משפטי, בתביעה מול פוליסת הביטוח הסיעודי זוכים לכתף קרה ותביעתם נדחית, בשיטת מצליח.

מצד שני, במעל 90% מהתביעות המוגשות באמצעות עורך דין מומחה בביטוח סיעודי, התביעות מתקבלות והילד.ה זוכה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי.

למה חברות הביטוח דוחות תביעות?

כנראה שהסיבה העיקרית לכך הנה שיטת מצליח. חברות הביטוח דוחות תביעות באופן שרירותי ובניגוד לחוק רק כי הן יכולות לעשות את זה באין מפריע. חברות הביטוח פועלות מתוך מניע כלכלי ברור, שלפיו חלק מההורים יוותרו לאחר דחיית התביעה וכך חברות הביטוח יעשירו את קופתן, בשיטת מצליח.

ככל שיותר הורים יוותרו לאחר שתביעתם נדחתה, כך השיטה יעילה ומצדיקה את עצמה יותר. אבסורד.

חשוב לדעת כי ברוב רובם של המקרים, לאחר דחיית תביעת ביטוח סיעודי בשם ילד.ה אם אוטיזם, בעת שההורים פונים לייצוג משפטי חברת הביטוח מתקפלת וב-99% מהמקרים אף תשלם את תגמולי הביטוח הסיעודי לפני הדיון הראשון בבית המשפט. ממש ככה – כשהילד.ה וההורים מיוצגים על ידי עורך דין חברות הביטוח אינן רוצות להגיע לבית המשפט ונאלצות לשלם בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח של הילד.ה.

במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי אין סיבה להרים ידיים ולוותר וחשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין ולפעול באמצעותו, לצורך מימוש מלא של זכויות הילד.ה בהתאם לפוליסת הביטוח.

תשובות לשאלות של הורים

לפניך תשובות לשאלות נפוצות של הורים לילדים אוטיסטים והסברים ברורים לגבי הזכויות של הילד.ה מול קופת החולים וחברות הביטוח הסיעודי.

חברת הביטוח הסיעודי שלחה מכתב לפיו הפוליסה הגיעה לסיום לאחר תקופה של 60 חודשים והם מפסיקים לשלם לילד שלי. האם זה חוקי למרות שאין שינוי במצב של הילד והוא עדיין סיעודי?

תקופת הפיצוי המקסימלית לפי פוליסת הביטוח הקולקטיבית של קופות החולים הנה 60 חודש ולא מעבר לכך.

לאור תנאי הפוליסה כאמור, גם אם המצב הסיעודי של הילד נמשך מעבר ל-60 חודשים, מה שבדרך כלל אכן קורה במקרה של אוטיזם, אין זכאות להמשך הפיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה.

שימו לב כי ישנם מקרים בהם לילד.ה יש גם פוליסת ביטוח סיעודי פרטית באמצעות ההורים, שאז ניתן גם לקבל תשלום כפול ולפרק זמן ארוך משמעותית – אפילו לכל החיים.

האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בקופת החולים עבור ילד אוטיסט בתפקוד גבוה?

הגדרת אדם סיעודי בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח הקולקטיבית קובעת כי יש להוכיח חוסר יכולת לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות ADL הכוללות: לבוש, רחצה, אכילה, שליטה על סוגרים, ניידות וביצוע מעברים משכיבה, לישיבה ולעמידה.

ילדים אוטיסטים המוגדרים בתפקוד גבוה לרוב מסוגלים לבצע את פעולות ה-ADL מבחינה פיזית, אך במקרים רבים הילדים אינם מבינים מבחינה קוגניטיבית כי עליהם לבצע פעולות שגרתיות כמו אכילה, שתיה, רחצה, צרכים וכדומה, שאז העובדה שהנם עצמאים לחלוטין מבחינת מבחן ה-ADL חסרת משמעות לחלוטין, שכן אותם ילדים נזקקים בפועל לליווי של מבוגר אחראי, השגחה והנחיות לביצוע פעולות יום יום שגרתיות ומשכך, הנם תלותיים לחלוטין ויכולים להיחשב כסיעודיים, לאור התלות בבני המשפחה והצורך בהשגחה צמודה מסביב לשעון.

במקרים של ילדים אוטיסטים בתפקוד גבוה הגדרת המצב הסיעודי הנה בהתאם לסעיף בפוליסת הביטוח המגדיר מצב של תשישות נפשית כמקרה ביטוח, ממש כמו במקרים של אנשים קשישים התלויים בזולת בשל בעיות קוגנטיביות ולמרות היותם עצמאים כמעט לחלוטין לפי מבחן ה-ADL.

עד איזה גיל ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בקופת החולים עבור ילד שאובחן עם אוטיזם?

חשוב לדעת כי ניתן להגיש תביעה לחברת הביטוח בכל גיל, כל עוד הביטוח הסיעודי בתוקף ומתקיים מקרה הביטוח לפיו הילד במצב סיעודי, לפי מבחן ADL או בהתאם להגדרה של תשישות נפשית.

האם נכון שילד שאובחן עם אוטיזם לפני גיל 3 / 5 יהיה זכאי לסכום פיצוי מופחת או שלא יהיה זכאי לתגמולי הביטוח הסיעודי בכלל?

בפוליסות הביטוח הסיעודי הקולקטיביות הישנות של כל קופות החולים בישראל קיים חריג הקובע כי מקרה ביטוח שאירע במהלך 36 חודשים ראשונים לחייו של הילד המבוטח מוחרג. ב-1 לינואר 2024 נכנסה לתוקפה רפורמה בתחום הביטוח הסיעודי, אשר קבעה כי החריג של 36 חודשים יוחלף ב-60 חודשים, קרי גיל 5.

במקרים רבים [מאד] ועל אף שהוכח בצורה ברורה כי הילד במצב סיעודי, חברות הביטוח טוענות כי מקרה הביטוח אירע במהלך 36 או 60 החודשים הראשונים לחייו של הילד, ומשכך דוחות את התביעה – פעמים רבות שלא כדין.

במקרים כאלה אסור להרים ידיים וחשוב מאד לבחון בקפידה את טענותיה של חברת הביטוח, שכן אם [לדוגמא] לא קיימות אסמכתאות מספקות המוכיחות שהילד אכן אובחן עם אוטיזם לפני גיל 3 וכי ישנה עדות מתועדת למצב סיעודי – אסור לחברת הביטוח לדחות את התביעה ובמקרים אלו מגיע לילד לקבל את תגמולי הביטוח.

האם יש הבדל בין סכום התגמולים המגיעים לילד אוטיסט בתפקוד נמוך לעומת ילד אוטיסט בתפקוד גבוה?

נתחיל ונסביר כי במקרה בו הוכח כי הילד במצב סיעודי בהתאם למבחן ADL, שמתאים בעיקר למקרים של אוטיזם בתפקוד נמוך ובינוני, או במצב סיעודי בשל תשישות נפש – הרי שחברת הביטוח צריכה לשלם את תגמולי הביטוח המלאים, באותו סכום בדיוק ובהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.

בפועל ולצערם של מבוטחים רבים, זה לא המצב הלכה למעשה. לאור העובדה שחברות הביטוח דוחות באופן שרירותי תביעות רבות, הורים רבים נאלצים להגיש תביעה לבית המשפט ומיד לאחריה, מתחיל משא ומתן מול חברת הביטוח בדרך לפשרה [כמעט כל התביעות המוגשות מסתיימות בפשרה].

במסגרת התביעה ובמהלך המשא ומתן מול חברת הביטוח יש בהחלט משמעות לרמת התפקוד של הילד.ה. הלכה למעשה, ככל שהתפקוד גבוה יותר והילד עצמאי יותר, כך סכום התגמולים שחברת הביטוח תשלם יהיה נמוך יותר.

האם לכל ילד.ה על הרצף האוטיסטי מגיעים פיצויים מהביטוח?

חשוב להבין כי לילדים שהוכרו על הרצף האוטיסטי והנם עצמאים לחלוטין ואינם צריכים תמיכה קבועה, לרוב אין עילה לתביעה תגמולים מהביטוח הסיעודי.

בכל מקרה, לאור מצבו של שוק הביטוח הסיעודי בישראל, מומלץ לפנות ולבדוק את הזכאות של הילד.ה לתגמולים מהביטוח הסיעודי בכל מקרה, לאחר קבלת האבחון הרשמי של הילד.ה.

תביעת ביטוח סיעודי או ערעור באמצעות עורך דין

כפי שציינו, חברות הביטוח נוהגות להימנע משיטת מצליח רק בעת שהתביעה מוגשת באמצעות עורך דין ולמעשה, במקרים שבהם הילד.ה וההורים מיוצגים על ידי עורך דין, חברות הביטוח נוהגות לשלם. על מנת למקסם את האפשרות לתבוע ולקבל תגמולים מהביטוח הסיעודי עבור הילד.ה, חשוב מאד לפעול באמצעות משרד עורכי דין מנוסה בתחום.

לקבלת ייעוץ אישי בנושא תביעות ביטוח סיעודי לאחר אבחון אוטיזם ניתן לפנות באמצעות לחצן הכניסה לצ'אט בוט.