הפעלה התנהגותית כשיטת טיפול לילדי הרצף

הפעלה התנהגותית Behavioural Activation או בקיצור BA היא שיטה טיפולית השייכת לעולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT), המתמקדת בעיקר בפעולה המודעת לשינוי התנהגותי כדי להתמודד עם מצבי דיכאון ומצוקה רגשית של ילדים אוטיסטים.

שיטת BA פועלת מתוך הבנה שהפחתת פעילות והתרחקות מפעילויות מהנות מגבירה את תסמיני הדיכאון וחרדה.

הטיפול שם דגש על עידוד הילד המטופל לפעול בצורה מכוונת, אפילו במצבים של חוסר חשק או מוטיבציה, כדי לשפר את מצב הרוח והתחושה הכללית.

כאשר ילדים חווים דיכאון, הם נוטים להתרחק מפעילויות שהם בדרך כלל נהנים מהן.

הימנעות מפעילויות שהילד אוהב, ובמקומן שהייה לבד בחדר שלו, במקום להיפגש עם חבר או לצאת לגינה – עלולה להחמיר את מצב הרוח השלילי.

שיטת הטיפול באמצעות אקטיבציה ההתנהגותית מבוססת על הרעיון שכאשר הילדים שבדיכאון יתחילו לבצע פעילויות, גם אם הם לא מרגישים דחף ורצון לעשותן לכאורה, מצב הרוח שלהם ישתפר.

במסגרת הטיפול בשיטה המטפלים עובדים עם הילד או המתבגר כדי לזהות פעילויות שחשוב לו לעשות, ולהבין מה הם הצעדים הדרושים על מנת לעודד את הילד לבצע את הפעילויות הרצויות והחשובות עבורו.

אלו יכולים להיות צעדים הדרגתיים שיעודדו את הילד פשוט לצאת מהמיטה בבוקר, על מנת שיוכל להגיע בזמן לבית הספר, או לסדר את הקלפים שפיזר כשהוא מסיים לשחק לבד או עם חבר.

לעיתים ובהתאם למטרות, נהוג לתגמל את הילד על מנת לעודד אותו, לאחר שעשה צעד חשוב קדימה במסגרת הטיפול.

המטפל והילד בונים לוח זמנים מפורט של סדר היום של הילד, וההורים מעורבים בתהליך על מנת לעזור ולהנחות את הילד על מנת שיעמוד בלוחות הזמנים.

במסגרת הטיפול, הזיהוי, ההכרה והקבלה של הילד בכך שנושאי הטיפול חשובים, עוזר לילד להבין כיצד ההימנעות והנסיגה אינם רצויים והילד מסתגל ומצליח להימנע מהם.

הילד לומד להכיר כיצד הוא יכול, בעצמו ובצעדים קטנים לנוע לקראת השגת מטרות ערכיות ומעצימות, שמובילות לכך שמצב הרוח שלו הרבה יותר טוב בשגרת היום.

הטיפול מתאים בעיקרו לילדים החל מגיל 4-5 ומתבגרים על הרצף האוטיסטי הסובלים מדיכאון ותסמינים נוספים של האוטיזם. ככל שהילד המטופל צעיר יותר, כך נדרשות תמיכה ומעורבות רבות יותר מצד ההורים.

מהות הטיפול בשיטת אקטיבציה התנהגותית

במהלך הטיפול בהפעלה התנהגותית, המטפל עוזר למטופל לזהות פעילויות מהנות ומעוררות מוטיבציה, והמטופל מתחיל לבצע אותן בתהליך הדרגתי, בליווי והדרכה של המטפל וההורים.

מדובר בפעולות יומיומיות פשוטות כמו יציאה מהבית, פגישה עם חברים, ביקור אצל סבא וסבתא, השתתפות בחוגים ופעילויות פנאי.

מחקרים רבים הוכיחו לאורך השנים כי כאשר ילדים מפתחים יותר דפוסי התנהגות חיוביים, גם הרגשות השליליים עשויים להצטמצם משמעותית, מה שמוביל לשיפור במצב הרוח ולהפגת תסמיני דיכאון.

הטיפול בהפעלה התנהגותית מתאים גם לחלק מילדי הרצף, לאו דווקא כטיפול בדיכאון, בשל הדגש של שיטת הטיפול על הפחתת תופעות של חרדה חברתית, עידוד אינטראקציות חיוביות ושיפור משמעותי ביכולות קשה וריכוז – כל אלה רלוונטיים עבור רבים מילדי הרצף.

טיפול BA בדיכאון אצל ילדי הרצף

הטיפול בילדים אוטיסטים הסובלים מדיכאון יכול לבוא לידי ביטוי במגוון דרכים, תמיד בהתאמה לצרכים המיוחדים ולרמת התפקוד של הילד.

הטיפול תמיד מבוסס על התקדמות הדרגתית, הצלחה קטנה בכל פעם, תוך חיזוק חיובי והפחתת גירויים שעלולים לגרום לילד המטופל להימנע ממצב מסויים.

להלן 3 מצבים אפשריים ונפוצים יחסית:

הפחתת תסמיני חרדה חברתית

רבים מהילדים שעל הספקטרום האוטיסטי, בתפקוד גבוה ובתפקוד נמוך, נמנעים מסיטואציות חברתיות, מה שיכול להוביל להחמרת הבדידות והדיכאון בשל חרדה חברתית.

באמצעות הטיפול באקטיבציה התנהגותית המטפל עובד עם הילד על חשיפה הדרגתית לסיטואציות חברתיות, במטרה להעלות את הביטחון העצמי ולהפחית את החשש של הילד מחברת ילדים אחרים.

דוגמא: "לא רוצה ללכת לגן"

הילד לא רוצה ללכת לגן. אחת הסיבות העיקריות לכך, בקרב ילדי הרצף, הנה החשש מלהיות בסביבה עם הרבה ילדים. כך הילד חש כי הוא יותר בשליטה. הוא אינו חשוף לרעש מוגזם ואינו חשוף לציפיות, דרישות וביקורת מצד ילדים אחרים.

במסגרת הטיפול באקטיבציה התנהגותית, המטפל יחל בהדרגה לשלב את הילד במצבים חברתיים פשוטים, כמו לשחק עם חבר אחד בלבד בסביבה מבוקרת.

ככל שהילד מתמודד בהצלחה עם האתגר, המטפל מגביר את רמת האתגר בהדרגה ובסבלנות.

השלב הבא יהיה שילוב של עוד שני ילדים או השתתפות במשחקי חברה קצרים. בהמשך הטיפול יתבצע בגן, עם אותה קבוצת ילדים, והצעד הבא יהיה הגדלת החשיפה לילדים וכך האלה.

הצלחת הטיפול תוביל את הילד מחייך אל גן הילדים. החשיפה והאינטראקציה הקבועה עם ילדים בני גילו, יתרמו להפחתת תסמיני החרדה החברתית בכלל ולשיפור במצב הרוח ומניעת דיכאון בפרט.

עידוד תקשורת עם ילדים

רבים מאד מילדי הרצף מתקשים לתקשר וליזום פעילות חברתית עם ילדים אחרים, בקבוצה או באחד על אחד. חוסר תקשורת מוביל את הילד להיסגר עוד יותר, להתבודד ולעיתים גם לפתח תחושת דיכאון שהולכת ומחמירה באין טיפול ותמיכה.

במסגרת הטיפול באקטיבציה התנהגותית, המטפל ינחה את הילד בהדרגה להשתתף בפעילויות שמערבות אינטראקציה חברתית מינימלית, כמו משחק משותף עם חברים בקבוצה קטנה.

המטפל יעודד את הילד לתקשר עם הילדים האחרים, להביע את רצונו במהלך המשחק, להביע דעות וליזום אינטראקציה חברתית.

ככל שהילד מצליח להרגיש יותר בנוח, מרחיבים את מעגל הפעילויות כדי לכלול אינטראקציות מורכבות יותר, מספר ילדים גדול יותר ושילוב של כמה אינטראקציות מתחלפות [ממש כמו ביום רגיל בבית הספר או בגן הילדים].

דוגמא: "הילד מעדיף לשחק לבד בגן"

רבים מילדי הרצף נוטים לשחק לבד ולהתרחק ולהימנע מתקשורת יזומה עם בני גילם.

פעמים רבות, הימנעות מפעילות חברתית נובעת בשל תחושת חרדה או קושי להבין רמזים חברתיים. במסגרת הטיפול, המטפל יגדיר מטרות ברות השגה, ממש בצעדים קטנים, כמו ליזום ולהתחיל בשיחה קצרה עם חבר בגן הילדים.

המטפל יספק לילד כלים מעשיים ודוגמאות, כמו משפטי פתיחה פשוטים, והילד יתבקש ליישם אותם בסביבה המתאימה ובמקרה זה, גן הילדים.

לאחר שהילד נוקט בצעד אקטיבי ויוזם שיחה עם ילד אחר, המטפל יסייע לילד לנתח את החוויה ויעודד אותו לעבר התקדמות הדרגתית נוספת, ליעד הבא, כמו ליזום משחק משותף עם חבר בגן.

הצלחת הטיפול תוביל לכך שהילד יהפוך הרבה יותר פעיל חברתית, מה שיעצים אותו מאד, יגרום לחיזוק הביטחון העצמי והעלאת המורל – ולא פחות חשוב, כצעד מונע דיכאון.

שיפור הקשב והריכוז

ילדים אוטיסטים לעיתים סובלים מקשיי קשב וריכוז וקשה להם לשבת במקום אחד מבלי לאבד ריכוז. מישהו אמר תזזיתיות?

הילדים שומעים הרבה "טענות" מהסובבים אותם על התזזיתיות ומרגישים כי הם "לא מספיק טובים" ושונים מילדים אחרים, שאין להם בעיה לשבת בכתה ולהקשיב למורה, בלי להתנדנד בכסא ולהצחיק את כל הכיתה.

הילדים מבינים כי השונות שלהם מודגשת בשל הפרעות הקשב והריכוז, מה שגורם לדה-מורליזציה ולאורך זמן, לתופעות של דיכאון.

באמצעות הכלים של הפעלה התנהגותית הילד לומד לסגל לעצמו כלים המאפשרים להגדיל את משך הזמן שהוא מקדיש לפעילות מסוימת ולשפר את יכולת ההתמדה והריכוז, תוך הפחתת הסחת הדעת בשל גירויים חיצוניים.

דוגמא: "הילד לא יכול לשבת על התחת!"

ילד המתקשה לשבת על הכסא בכיתה, ולסיים את המטלות הלימודיות בשל רגישות יתר לרעשים. המטפל יגדיר לילד משימות קצרות שניתן להשלים בסביבה מבוקרת, ממש כמו חדר הילדים [השקט] בבית או חדר טיפולים בקליניקה של המטפל.

בהדרגה, לאחר שהילד מצליח לשבת על התחת ולהתרכז בביצוע משימות בסיסיות, הילד יתבקש לבצע את אותן המשימות בסביבה מעט יותר מאתגרת מבחינת גירויים למשל כיתה ריקה [ובהמשך רק עם 4-5 ילדים] או בחדר טיפולים גדול.

המטפל למעשה מלווה את הילד בתהליך חשיפה הדרגתי לרעשים "נורמלים" עד למצב שבו הילד מתרגל להתמודד מול הגירויים, שהסיחו את דעתו וגרמו לו לקוצים בתחת, בכל סביבה שבה התאמן על כך.

הצלחת הטיפול, כשהילד יכול ללמוד בכיתה המיועדת בבית הספר ולא ירגיש שהוא "לא מצליח" או "פחות טוב מאחרים" סביבו, במילים אחרות – חיסולן של תחושות "רעות" הנובעות מאי הצלחה ושונות, תחושות מעודדות דיכאון.

המחקרים מצביעים בעד השיטה

מחקרים עדכניים מאשרים כי BA יכולה להוות כלי טיפולי יעיל עבור חלק מהילדים על הרצף האוטיסטי, זאת למרות קולות מחאה רבים נגד שיטת הטיפול באקטיבציה התנהגותית.

עיקר הקולות המתנגדים לטיפול הנם קולות העולים מצדם של הורים ומטפלים הטוענים כי שיטת הטיפול פוגעניות כלפי הילדים, מיושנת ואינה יעילה כפי שנסביר בפירוט בהמשך.

מחקר שפורסם ב-2021 ב-Journal of Autism and Developmental Disorders הציג נתונים לפיהם ילדים אוטיסטים שעברו טיפול אקטיבציה התנהגותית הראו הקלה משמעותית בתסמיניה של החרדה החברתית ובהפחתת סימפטומים דיכאוניים.

עוד מחקר שפורסם ב-2022 במגזין Child Psychiatry and Human Development חיזק את הממצאים והראה כי השיטה סייעה בהפחתת תסמיני דיכאון והגברת תחושת המסוגלות העצמית אצל חלק מאד משמעותי מהילדים שהשתתפו במחקר.

מחקר חשוב שפורסם בחודש אפריל 2024 בדק עשרות אלפי דיווחים של רופאים ומטפלים, בנושא האפקטיביות של טיפול באקטיבציה טיפולית, והסיק מהן מסקנות עדכניות, לפיהן אפשרויות הטיפול בשיטה זאת אכן מציגות תוצאות טובות עם ילדים ומתבגרים על הספקטרום האוטיסטי.

רוב המחקרים שבחנו את הקשר בין טיפולי הפעלה התנהגותית לילדים אוטיסטים הסובלים מדיכאון, מדגישים את החשיבות הרבה שבפיתוח תוכניות טיפול המותאמות אישית לכל ילד, מאחר שהתסמינים בשילוב עם רמת התפקוד משתנים בין ילד לילד על הספקטרום האוטיסטי הנרחב.

ביקורת בקול רם: נגד הפעלה התנהגותית

קיימים לא מעט קולות ביקורתיים כלפי השימוש בטיפולי אקטיבציה התנהגותית בילדים אוטיסטים.

חלק מההתנגדות נובעת מהחשש כי השיטה נוגדת את הגישה ההוליסטית כלפי האוטיזם ומנסה לשנות התנהגויות בסיסיות בצורה שאינה רגישה לצרכים הייחודיים של כל הילד האוטיסט.

לפניך פירוט הטענות המרכזיות שעולות מצד מתנגדי שיטת BA.

שינוי התנהגותי ולא על הבנה

חלק מהביקורות טוענות שהגישה של הפעלה התנהגותית מנסה לשנות את התנהגותו של הילד האוטיסט מבלי להבין לעומק את הסיבה שמאחורי ההתנהגות.

בכך למעשה מתעלמים מהצורך של הילד להרגיש מובן, וכך עלולה להיווצר תחושה של כפייה או חוסר התחשבות ברגשותיו ובתחושותיו.

דיכוי אוטונומיה ורצון עצמי

מתנגדי השיטה מעלים את החשש שהטיפול באקטיבציה התנהגותית מדגיש פעילויות ופעולות חיצוניות שמונעות את בחירתו או רצונו האישי של הילד.

לעיתים, ישנה תחושה שהילד נאלץ לעשות דברים שאינם טבעיים או נעימים עבורו רק כדי להתאים עצמו לנורמות המקובלות בחברה ובהתאם להנחיות והרצון של המטפל.

התמקדות בפעולות במקום במוטיבציה ובתחושות

המתנגדים טוענים כי שיטת ההפעלה ההתנהגותית מתמקדת בשיפור התנהגות בצורה מלאכותית ומכוונת, מבלי לקחת בחשבון את התחושות, הרגשות והמוטיבציה הפנימית של הילד.

הטענה הנה כי שיטת BA למעשה מתעלמת כמעט לחלוטין מהסיבות הרגשיות שמאחורי ההתנהגות ובכך מונעת שיפור אמיתי ובר-קיימא במצבו של הילד.

הגברת ללחץ וחרדה

מאחר שהטיפול מדגיש יצירת שינוי בהתנהגות גם במקרים בהם הילד אינו מרגיש בנוח, ישנו חשש שהטיפול יגרום למתח, חרדה או לחוסר הנאה עבור הילדים.

הטענה הנה כי החשיפה "בכפיה" לפעילויות חדשות עלולה להיות מלחיצה ואף טראומטית עבור הילד, מה שעלול להוביל דווקא להחמרת המצב הרגשי.

גישה שנויה במחלוקת בנוגע לסוגיית הנוירודיברסיות

הבסיס של שיטת BA מתמקד בשינוי התנהגויות הנתפסות כ"לא רגילות" או "לא מקובלות" בחברה, ולמעשה מתעלמת מהגיוון הנוירולוגי והניסיון להפוך את האוטיסטים לדומים יותר נוירוטיפיקליים ולפחות חריגים ולא מקובלים.

הטענה של מתנגדי השיטה הנה כי יש להעריך ולאמץ את השונות והייחודיות של אנשים בכלל וילדים אוטיסטים בפרט ולא לנסות לשנותם.

בהתאם לביקורת הנשמעת, מתנגדי השיטה מדגישים את הצורך בגישה טיפולית שמתחשבת יותר בילד, בעולמו הרגשי, ובתחושותיו האישיות, תוך הדגשת כבוד לאישיותו המיוחדת של כל ילד על הספקטרום האוטיסטי.

בסיכום טענות ההורים ותוצאות מחקרים עדכניים, נראה כי שיטת טיפול זו מציגה תוצאות חיוביות, ולכן חשוב להמשיך לחקור ולפתח כלים טיפוליים ממוקדים, שיוכלו לסייע לשיפור איכות חייהם של כמה שיותר בין ילדי הרצף.

בשורה התחתונה, הטיפול באמצעות הפעלה התנהגותית נחשב לכלי טיפולי אפקטיבי, המאפשר לרבים מהילדים האוטיסטים לרכוש כלים להתמודדות עם תסמיני דיכאון וחרדה, לצד שיפור במיומנויות חברתיות ורגשיות.

קריאה נוספת: התאמת שיטת הטיפול הטובה ביותר לכל ילד!