הביטוח הסיעודי ושברו

ביטוח סיעודי הוא מוצר ביטוחי המיועד לספק תמיכה כלכלית לאדם שהפך לסיעודי, כלומר, אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מפעולות היום-יום הבסיסיות כמו להתלבש, להתרחץ, לאכול, או לנוע וכן במקרים של תשישות נפש.

מטרת הביטוח היא לכסות את העלויות הגבוהות הכרוכות בטיפול סיעודי, שיכול להידרש בבית או במוסד סיעודי. הביטוח מספק תשלום חודשי קבוע למבוטח שהפך לסיעודי, בהתאם לתנאי הפוליסה.

חשוב להבין שביטוח סיעודי הוא מוצר מורכב, שתנאיו יכולים להשתנות בין חברות ביטוח שונות ובין סוגי פוליסות שונות.

בישראל, אחת הצורות הנפוצות של ביטוח סיעודי היא הביטוח הקבוצתי דרך קופות החולים. במהלך 5 השנים האחרונות הוגשו אלפי תביעות לביטוח הסיעודי בשמם של ילדים שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי, ומכאן העניין העמוק שלנו במשבר הנוכחי.

הבנת מהות הביטוח הסיעודי חיונית להבנת המשבר הנוכחי, שכן היא מסבירה מדוע כל כך הרבה אנשים זקוקים לכיסוי זה ומדוע הפסקתו עלולה להיות בעלת השלכות משמעותיות על כלל אזרחי ישראל, בדגש על כלל מבוטחי שירותי בריאות כללית – קופת החולים הגדולה בישראל.

ביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים

פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית דרך קופת החולים היא סוג מיוחד של ביטוח סיעודי המוצע לחברי קופות החולים בישראל.

זוהי פוליסה ייחודית שמטרתה לספק כיסוי ביטוחי סיעודי במחיר מוזל לקבוצה גדולה של אנשים.

מאפיינים עיקריים:

• מחיר מוזל: בזכות הכוח הקבוצתי, הפרמיות נמוכות יחסית לביטוחים סיעודיים פרטיים.
• תנאי קבלה מקלים: בדרך כלל אין צורך בהצהרת בריאות מפורטת.
• כיסוי אחיד: כל חברי הקבוצה מקבלים אותם תנאי כיסוי, ללא קשר לגיל או מצב בריאותי.
• תקופת ביטוח מוגבלת: הפוליסות מתחדשות מדי כמה שנים ותקופת הכיסוי מוגבלת מראש, בניגוד לביטוחים פרטיים שעשויים להיות למשך כל חיי המבוטח או לעשרות שנים.

חשוב להבין שבעוד שפוליסות אלו מציעות יתרונות משמעותיים, הן גם מגיעות עם סיכונים.

למשל, אם הקבוצה (כמו במקרה של שירותי בריאות כללית) מתקשה לחדש את הפוליסה, כל חברי הקבוצה עלולים להישאר ללא כיסוי.

הפוליסה אחידה והכיסוי הביטוחי זהה

כל המבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים מקבלים את אותם תנאי כיסוי, ללא קשר לגילם או למצבם הבריאותי. הממונה על הביטוח יכול לקבוע את גובה הפרמיה החודשית, המשתנה גם בהתאם לגיל המבוטח, וזוהי הנקודה היחידה שעשויה להשתנות בין מבוטחי קופות החולים השונות.

זוהי נקודה חשובה המבדילה את הביטוח הקבוצתי מביטוחים פרטיים, שם התנאים עשויים להשתנות בין מבוטחים.

מקרה ביטוח מוגדר באופן זהה לכל המבוטחים: אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות, או מצב של תשישות נפש. הגדרה זו חלה על כל המבוטחים, ללא תלות בגיל או במצב בריאותי קודם, בכפוף לחריגים המופיעים בפוליסת הביטוח.

סכומי הפיצוי נקבעים לפי גיל ההצטרפות לביטוח ומקום השהייה של המבוטח (בית או מוסד סיעודי).

למרות שהסכומים שונים, העיקרון של קביעתם זהה לכל המבוטחים. תקופת ההמתנה של 60 יום זהה לכל המבוטחים.

יתרונות האחידות:

• פשטות: קל יותר להבין את תנאי הפוליסה כשהם זהים לכולם.
• שוויוניות: מונע אפליה בין מבוטחים על בסיס גיל או מצב בריאותי.
• יעילות: מאפשר ניהול יעיל יותר של הביטוח מצד קופות החולים וחברות הביטוח.

חסרונות האחידות:

• חוסר התאמה אישית: לא ניתן להתאים את הכיסוי לצרכים ספציפיים של מבוטחים שונים.
• הביטוח הסיעודי עשוי להיות פחות אטרקטיבי למבוטחים צעירים ובריאים.

הבנת האחידות בכיסוי הביטוחי חשובה להבנת המשבר הנוכחי, שכן שינויים בתנאי הפוליסה ישפיעו על כל המבוטחים באופן שווה.

קרן הביטוח

קרן הביטוח הנה קרן ייעודית לתשלום הוצאות הביטוח, והנה המנגנון הפיננסי שמאחורי הביטוח הסיעודי הקבוצתי.

זוהי הקרן ממנה משולמים הכספים למבוטחים שהפכו לסיעודיים. הבנת מבנה ותפקוד הקרן חיונית להבנת המשבר הנוכחי.

הקרן מורכבת מהפרמיות שמשלמים כל המבוטחים. היא מנוהלת על ידי חברת הביטוח בשיתוף עם קופת החולים. תפקידה העיקרי של הקרן הנו לשלם תביעות למבוטחים שהפכו לסיעודיים, לכסות את הוצאות ניהול הביטוח ולשמור על רזרבות כספיות לתביעות עתידיות.

אתגרים בניהול הקרן:

• תמחור מדויק של הסיכונים בתחום הביטוח הסיעודי לטווח ארוך.
• התמודדות עם שינויים דמוגרפיים ועלייה בתוחלת החיים.
• איזון בין גביית פרמיות לבין תשלום תביעות.

למרות שאין הוכחות גלויות לכך [אף אחד לא ראה מספרים אלא בחדרי חדרים אצל הממונה לביטוח, מר עמית גל ואצל הגברת שירה עמיאור האחראית על תחום הביטוח הסיעודי] נטען כי קרן הביטוח של שירותי בריאות כללית מתרוקנת מהר יותר מהצפוי. זה מוביל לחשש שלא יהיו מספיק כספים לכיסוי תביעות עתידיות של מבוטחים.

מצב קרן הביטוח של שירותי בריאות כללית הוא הגורם המרכזי למשבר הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שכן נכון לחודש נובמבר 2024 אף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז של הכללית, ואף חברת ביטוח אינה ממהרת לכאורה להכנס בנעליה של חברת הביטוח הראל, המבטחת של שירותי בריאות כללית עד סוף שנת 2024.

כל הפתרונות למשבר הנוכחי יצטרכו להתמודד עם אתגרי ניהול הקרן המדלדלת של קופת החולים הגדולה במדינה.

למה קרן הביטוח של הכללית כמעט ריקה?

בשנים האחרונות חלה עלייה דרמטית במספר המבוטחים שהפכו לסיעודיים. לפי נתוני רשות שוק ההון, משנת 2012 ועד 2022 מספר הסיעודיים החדשים בשנה זינק מ-7,000 ל-18,000.

נראה כי הערכות אקטואריות לא צפו את העלייה החדה במספר התביעות. הפרמיות שנגבו לא הספיקו לכסות את העלות הגוברת של התביעות.

עלייה בתוחלת החיים מובילה גם היא לעליה בהיקף התביעות ומצד שני, העובדה שיותר ויותר ילדים מאובחנים עם אוטיזם ומוגדרים כסיעודיים בגילאים צעירים, תורמת גם היא לעליה בהיקף התביעות.

נציגי קופות החולים טוענים כי הוראות ליישוב תביעות משנת 2018 הקלו על הכרה במבוטחים כסיעודיים, ביחד עם מדיניות מקלה של ביטוח לאומי באישור תביעות סיעוד של אזרחי ישראל.

קופת החולים נמנעה מהעלאת פרמיות משמעותית לאורך השנים. היעדר התאמה של הפרמיות לסיכון הגובר הוביל להתרוקנות מהירה של הקרן, כך על פי טענות מנהליה של שירותי בריאות כללית.

אנחנו מוסיפים את 2 הסנט שלנו ושואלים, בהנחה שאכן יש עליה במספר התובעים כפי שתואר, ובהנחה שכל שאר הנתונים המוצגים מדוייקים, הכיצד רק קרן הביטוח של שירותי בריאות כללית הגיעה למצב כל כך קשה? מדוע קופות החולים האחרות מצליחות להסתדר ואינן מתלוננות על התרוקנות קרן הביטוח שלהן?

נראה כי המצב הנוכחי של קרן הביטוח של הכללית הוא תוצאה של שילוב גורמים אלו, כאשר העלייה הדרמטית במספר התביעות והקושי בהתאמת הפרמיות והתנאים בזמן אמת הובילו להתרוקנות מהירה של הקרן, לצד שימוש בזבזני בכספי הקרן לצורך "טיפול בתביעות ביטוח סיעודי", כאשר הכספים הושקעו בתשלום לעורכי דין וחוקרים פרטיים במקום בתשלום למבוטחים.

למה חברות הביטוח לא ניגשו למכרז של הכללית?

הסיבה העיקרית לכך שחברות הביטוח מהססות להחליף את חברת הביטוח הראל בניהול הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופת חולים כללית היא כלכלית ומבוססת על משחק כוחות אסטרטגי.

במודל הקיים, חברות הביטוח מנהלות את מערך התביעות עבור הקופה, כאשר התשלומים למבוטחים מגיעים מקרן הפיצויים ולא מכספי חברות הביטוח. הסיכון העיקרי לחברות הביטוח מתממש רק במקרה של התרוקנות קרן הפיצויים.

חברות הביטוח מודעות להתרוקנות המהירה של קרן הפיצויים של כללית, מה שמגדיל את הסיכון הפוטנציאלי עבורן, ולכן הן מנסות לשפר את התנאים על חשבון אזרחי ישראל.

חברות הביטוח מנצלות את המצב כדי לנסות ולשפר את תנאי ההתקשרות שלהן עם הכללית, תוך מזעור הסיכונים והגדלת ההכנסות שלהן.

לאור המצב, ערב סיום תוקף פוליסת הביטוח של קופת החולים הגדולה בישראל, ישנה ציפייה בענף שהרגולטור יכריז על רפורמה נוספת בתחום, שעשויה לשנות את תנאי ההתקשרות לטובת חברות הביטוח, וכמובן שעל חשבון המבוטחים – אזרחי ישראל.

בשורה התחתונה, ההימנעות של חברות הביטוח מכניסה לתחום היא חלק ממהלך אסטרטגי שמטרתו לשפר את תנאי ההתקשרות שלהן באופן משמעותי, תוך ניצול המצב הנוכחי והלחץ על הרגולטור למצוא פתרון.

הפסקת הביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית

ההשלכות על המבוטחים:

• אובדן כיסוי ביטוחי: כ-2.6 מיליון מבוטחי כללית עלולים להישאר ללא כיסוי סיעודי.
• היעדר אלטרנטיבות: אין אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, והאופציה היחידה היא דרך קופות החולים.
• חשיפה כלכלית: ללא ביטוח, אזרחי ישראל יאלצו להתמודד עם הוצאות סיעודיות גבוהות מאוד.
• מעבר לקופות אחרות: ייתכן מעבר המוני של מבוטחי כללית לקופות חולים אחרות עם ביטוח סיעודי תקף.

השלכות על קופות החולים:

• פגיעה במוניטין: אי-יכולת לספק ביטוח סיעודי עלולה לפגוע באמון הציבור בכללית.
• אובדן מבוטחים: כללית עלולה לאבד מבוטחים רבים לטובת קופות החולים האחרות.
• לחץ על שירותים: עלייה בדרישה לשירותי סיעוד מחברים שאין להם ביטוח.
• אתגרים בניהול: צורך למצוא פתרונות חלופיים או להתמודד עם תביעות משפטיות פוטנציאליות.

השלכות על חברות הביטוח:

• שינוי במודל העסקי: חברות הביטוח עשויות לשנות את אופן ההתקשרות עם קופות החולים.
• הגבלת כניסה: חברות ביטוח עשויות להחמיר תנאי כניסה לביטוח סיעודי למבוטחים העוברים מכללית.
• שינוי בניהול סיכונים: התאמת מודלים של ניהול סיכונים לאור השינויים בשוק.

השלכות על המערכת הציבורית:

• עומס על שירותי הרווחה: גידול משמעותי מאד בדרישה לשירותי סיעוד ציבוריים.
• לחץ על מערכת הבריאות: עלייה בפניות לבתי חולים ומרפאות ציבוריות בהיעדר כיסוי פרטי.
• דרישה למימון ציבורי: לחץ ציבורי לפתרון במימון ממשלתי כמו ביטוח סיעודי ממלכתי.

השלכות ארוכות טווח:

• שינויים בשוק הביטוח: עיצוב מחדש של שוק הביטוח הסיעודי בישראל. נראה שבעתיד הביטוח הסיעודי הפרטי יוצא שוב כמוצר ביטוח שגרתי, בעלויות גבוהות מאד "ביטוח לעשירים".
• התאמות רגולטוריות: קיים צורך בשינויים בחקיקה ובפיקוח הדוק יותר על שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי.
• הפסקת הביטוח הסיעודי הקבוצתי בכללית היא בעלת השלכות נרחבות על כל המעורבים, מהפרט ועד לרמה הלאומית.

המשמעות למבוטחי בביטוח סיעודי

קיימות שתי אפשרויות ריאליות, לפתרון המשבר בתחום הביטוח הסיעודי לפני סוף שנת 2024, לפחות בטווח הקצר ומתוך הבנה שנדרש שינוי שורשי ויסודי בתחום הביטוח הסיעודי של אזרחי ישראל.

קריסת הביטוח והפעלת מסלול חירום (Run Off):

• הביטוח ייסגר למצטרפים חדשים.
• תנאי הביטוח יורעו באופן משמעותי למבוטחים הקיימים.
• הפיצוי החודשי למבוטח סיעודי צפוי להיחתך בכ-50% בשלב הראשון.
• הקרן תמשיך לפעול עד להתרוקנותה המלאה.

הגעה להסדר עם חברת ביטוח אחרת:

• אפשרות להמשך הביטוח הסיעודי של מבוטחי כללית באמצעות חברת ביטוח אחרת, אך כנראה שבתנאים פחות טובים מהקיימים.
• סבירות גבוהה לעלייה בפרמיות וכן הפחתה בכיסוי הביטוחי וקיצור תקופת הכיסוי למבוטחים.

השלכות על מבוטחי כללית:

• פגיעה מיידית באיכות הכיסוי הביטוחי של מבוטחי כללית במסגרת מסלול RUN OFF.
• אפשרות להחמרת תנאי הקבלה לביטוח סיעודי בקופות האחרות למצטרפים חדשים.
• מבוטחי כללית ישארו ללא אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי הקיים בקופות אחרות.

השפעה על כלל מערכת הביטוח הסיעודי:

• חשש מהאצת קריסת הקרנות בקופות החולים האחרות בשל הצטרפות נרחבת של מבוטחים.
• אפשרות להפעלת מסלול חירום בכל הקופות, מה שעלול לסמן את סוף הביטוח הסיעודי הפרטי בישראל.

השפעה על קופת חולים כללית:

• סיכון לגירעון משמעותי בשל נטישת מבוטחים המונית בקופת החולים הגדולה בישראל.
• אפשרות להשפעה על שירותי הבריאות האחרים שמספקת הקופה.

אפשרויות פעולה למבוטחי הכללית:

• שקילת מעבר לקופת חולים אחרת (אם אפשרי מבחינה רפואית ואישית).
• בחינת אפשרויות חיסכון ארוך טווח כפתרון לביטול הביטוח הסיעודי.
• מעקב צמוד אחר התפתחויות והחלטות רגולטוריות בנושא.

עם האצבע על הדופק:

• הבנת המצב הנוכחי והסיכונים הכרוכים בו חשובה לרבים מהמבוטחים ובפרט למי שנמצאים במצב סיעודי.
• היערכות אישית ומשפחתית לאפשרות של שינויים משמעותיים בכיסוי הביטוחי.

המצב הנוכחי מדגיש את הצורך הדחוף בפתרון מערכתי לבעיית הביטוח הסיעודי בישראל, ומעלה שאלות לגבי האחריות של המדינה בהבטחת טיפול סיעודי נאות לאזרחיה.

הערכה: שירותי בריאות כללית תגיע להסדר מול חברת ביטוח

הלחץ הציבורי והפוליטי צפוי לדחוף את שירותי בריאות כללית למצוא פתרון למשבר הביטוח הסיעודי. חברות הביטוח "יסכימו" לחזור לשוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי בתנאים משופרים.

סביר להניח שכל הסדר עתידי יכלול הרעה בתנאי הביטוח של כלל המבוטחים והמבוטחים באמצעות שירותי בריאות כללית בפרט. כך למשל, צפויה עליה נוספת [אחרי הרפורמה של ינואר 2024] בפרמיות החודשיות של כלל המבוטחים ומבוטחי כללית בפרט.

קיימת אפשרות ריאלית לחלוטין להפחתת סכומי הביטוח והגבלת תקופת הזכאות. כמו כן ניתן לצפות כי הקשחת הגדרת מקרה ביטוח תוביל לקושי באישור תביעות מבוטחים.

השפעה על קופות החולים האחרות:

• ייתכן שקופות אחרות יידרשו לבצע חלק מהשינויים בפוליסות שלהן כדי לשמור על יציבות.
• אפשרות ליצירת מוצרי ביטוח סיעודי מורחב, בעלות נוספות, כמנוע כלכלי לקופות.

תפקיד הרגולטור:

• רשות שוק ההון צפויה לפקח על הסדר ייחודי וחדש, אם וכאשר שירותי בריאות כללית תמצא מבטח.
• סביר מאד שיידרשו שינויים רגולטוריים כדי לאפשר את ההסדר, שכן בתנאי השוק דהיום חברות הביטוח "עושות שרירים".

השלכות ארוכות טווח:

• שינוי בתפיסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי כפתרון ארוך טווח.
• אפשרות לדיון מחודש על הצורך בביטוח סיעודי ממלכתי.

אתגרים בהסברה למבוטחים:

• קופת החולים וחברת הביטוח יצטרכו להסביר את השינויים למבוטחים באופן ברור ושקוף.
• חשיבות להנגשת מידע על זכויות המבוטחים במסגרת ההסדר החדש.

חשוב להדגיש כי בעוד שהסדר עם חברת ביטוח עשוי למנוע את קריסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי של כללית, הוא צפוי להיות כרוך במחיר משמעותי עבור המבוטחים.

שינויים צפויים בכיסוי הביטוחי:

צפויה הפחתה משמעותית בסכומי הביטוח, עם אפשרות לחיתוך של עד 50% בפיצוי החודשי למבוטחים סיעודיים של שירותי בריאות כללית ואולי גם בשאר קופות החולים.

יתכן קיצור של תקופת תשלום הפיצוי החודשי למבוטחים.

צפויה עלייה בפרמיות החודשיות לכל המבוטחים, במיוחד למבוטחי כללית.

אפשרות לשינוי בהגדרת מקרה הביטוח, כגון דרישה ל-4 מתוך 6 פעולות יומיומיות במקום 3 מתוך 6. יתכן הארכת תקופת ההמתנה לפני תחילת תשלום הפיצוי.

צפויה הרחבה משמעותית של המקרים שיוחרגו מהפוליסה ולא יזכו לכיסוי ביטוחי, וכך למשל חריג הגיל שכיום עומד על 60 חודשים (5 שנים), אך יש דיונים על הרחבתו באופן דרמטי.

בין השאר עלתה האפשרות להעלאת חריג הגיל עד גיל 18, מה שיפגע משמעותית במשפחות עם ילדים. משמעות הדבר היא שמקרי סיעוד שיתרחשו לפני גיל 18 לא יכוסו כלל על ידי הביטוח.

יתכנו חריגים נוספים למצבים רפואיים ספציפיים או לנסיבות מסוימות של הפיכה למצב סיעודי.

כמו כן, קיימת אפשרות ריאלית להארכת תקופת האכשרה לפני שניתן להגיש תביעה.

השפעה דיפרנציאלית על קבוצות גיל:

• מבוטחים מבוגרים צפויים להיפגע יותר מהרפרומה הצפויה בביטוח הסיעודי.
• משפחות עם ילדים אוטיסטים ובעלי מוגבלויות אחרות עלולות להיפגע במיוחד מהרחבת חריג הגיל.

חשוב להדגיש כי שינויים אלה, במיוחד הרחבת החריגים וחריג הגיל, עלולים להשפיע באופן דרמטי על הכיסוי הביטוחי ועל יכולתם של מבוטחים רבים לקבל פיצוי במקרה של צורך סיעודי. ההחלטות הסופיות תלויות במשא ומתן בין הרגולטור, קופות החולים וחברות הביטוח.

כדאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי לפני סוף 2024?

ההסכם הנוכחי של כללית עם חברת הביטוח הראל פג תוקף בסוף 2024. יש חשיבות רבה להגשת תביעות, במידת האפשר ובהניתן שהמבוטח אכן במצב סיעודי, לפני סוף 2024, טרם כניסת השינויים הצפויים לתוקף, שכן השינויים ירעו בכל מקרה את התנאים של המבוטחים.

מבוטח שיגיש תביעה לפני כניסתה הצפויה של רפורמה נוספת בביטוח הסיעודי, יוכל להיות בטוח שהרפרומה, עמוקה ורחבה ככל שתהיה, לא תפגע בזכויות שלו.

חשוב לזכור כי סביר שחברות הביטוח כבר מקשיחות את עמדותיהן לגבי תביעות הביטוח הסיעודי, שכן אנו עומדים לקראת סוף תקופת ההסכם בין הכללית לחברת הביטוח הראל וערב משבר עמוק המאיים על תחום הביטוח הסיעודי כולו..

מבוטחים שעומדים בקריטריונים לתביעת ביטוח סיעודי צריכים לשקול לפעול בהקדם כדי להבטיח את זכויותיהם תחת תנאי הפוליסה הנוכחית, בדגש מיוחד על המבוטחים דרך שירותי בריאות כללית בחברת הביטוח הראל.

מומלץ להתייעץ עם עורך דין בכל מקרה, בכל שאלה הנוגעת לתביעת ביטוח סיעודי.

מה לגבי תביעת ביטוח סיעודי בשם ילד אוטיסט?

ילדים שאובחנו עם אוטיזם ועונים ל-3 מתוך 6 הגדרות מבחן ה-ADL או שמתאימים להגדרת תשוש נפש, יכולים להגיש תביעה לביטוח הסיעודי.

הרפורמה של ינואר 2024 העלתה את חריג הגיל הקבוע בפוליסת הביטוח הקבוצתית מ-36 חודש ל-60 חודש, מה שאומר שכל הילדים שאובחנו עם אוטיזם לפני גיל 3 ואחרי ינואר 2024 יוכלו להגיש תביעה לביטוח הסיעודי, בהינתן מצב סיעודי של הילד.ה, רק בהיגעו לגיל 5.

סביר להניח שעקב המשבר העמוק בתחום, בקרוב תחול רפורמה נוספת שתרע עוד יותר את התנאים להגשת תביעה, כפי שציינו באמצעות הרחבת חריג הגיל [הרבה] מעבר ל-60 חודשים, ובכך רבים מהילדים האוטיסטים שנמצאים במצב סיעודי יוחרגו מפוליסת הביטוח ולא יהיו זכאים לכיסוי ביטוחי בכלל.

לכן, אנו ממליצים להורים לילדים אוטיסטים לפנות להתייעצות עם עורך דין ולבחון את האפשרות להגיש תביעת ביטוח סיעודי בשם הילד.ה, בהקדם האפשרי.

לקריאה נוספת: תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט