DSM-5

DSM-5 הוא המדריך העדכני לסיווג ואבחון הפרעות נפשיות שפותח על ידי אגודת הפסיכיאטרים האמריקאים. הוא מהווה את הכלי הנפוץ ביותר בארה"ב ובישראל לאבחון של מחלות נפש ואוטיזם אצל ילדים ומבוגרים, כאשר במרבית מדינות אירופה מקובל להשתמש במדריך המקביל הנקרא ICD-10.

הגרסה הנוכחית, DSM-5, יצאה לאור בשנת 2013, ובשנים הקרובות צפוייה לצאת מהודרה שישית ועדכנית יותר.

המהדורה החמישית של המדריך הדיאגנוסטי והסטטיסטי של הפרעות נפשיות היא כלי מרכזי המשמש אנשי מקצוע בתחום הרפואה והפסיכיאטריה לאבחון הפרעות נפשיות, כולל אוטיזם. המדריך מספק קריטריונים מפורטים לאבחון, המבוססים על מחקרים קליניים ומדעיים עדכניים.

מטרת ה-DSM אינה לתאר את הגורמים לבעיות נפש או אוטיזם, או להציע טיפולים הולמים, אלא לאפשר אבחון מהיימן ומדוייק ככל הניתן של ההפרעות. ההפרעות מסווגות למספר קבוצות, כאשר עבור כל הפרעה מופיעים קריטריונים קליניים דיאגנוסטיים שעל החולה לעמוד בהם על מנת לקבל את האבחנה.

מטרת הסיווג המדוייק לאפשר תקשורת נוחה בין מטפלים, כאשר אין צורך לתאר בכל פעם מחדש את הסימפטומים וניתן לתת הגדרה כוללנית ומדוייקת.

בנוסף, מתאר המדריך הפרעות נלוות נפוצות – פיזיולוגיות ונפשיות, את תפוצת ההפרעה ושכיחותה באוכלוסיות שונות והיבטים אפידמיולוגיים נוספים. בנוסף מתייחס המדריך לאבחנה מבדלת, כלומר להפרעות דומות שיש צורך לבחון היטב שלא מדובר בהן כאשר מנסים לאבחן הפרעה מסויימת.

אבחון על פי שיטת חמשת הצירים

ההערכה על פי ה-DSM נעשית על פני חמישה צירים. בביצוע אבחון, על הפסיכיאטר או הפסיכולוג לתאר את הגורמים הרלוונטים (אם קיימים) על כל אחד מהצירים הבאים:

• ציר I: הפרעות קליניות: ציר זה כולל את כל ההפרעות הנפשיות שמתפתחות או מופיעות במהלך החיים כגון דיכאון, חרדה, סכיזופרניה וכו'.
• ציר II: הפרעות אישיות: הציר כולל כל הפרעה שנחשבת להפרעת אישיות כמו הפרעת אישיות גבולית, הפרעת אישיות אובססיבית ועוד. בנוסף, כולל הציר פיגור שכלי.
• ציר III: בעיות רפואיות כלליות: הציר כולל התייחסות לכל מחלה פיזיולוגית המאפיינת את החולה, בין אם יש בינה לבין ההפרעה הנפשית קשר ובין אם לאו.
• ציר IV: בעיות סביבתיות ופסיכוסוציאליות: הציר מתייחס לסביבתו הקרובה של החולה, ולהשפעותיה האפשריות על מצבו.
• ציר V: הערכה כללית של תפקוד.

חשיבות המדריך

המדריך הפופולארי מספק מסגרת אחידה לאבחון אוטיזם ומחלות נפש, מה שמגביר את האמינות והתקפות של האבחנות.

מעבר לכך, המדריך למעשה מאפשר תקשורת ברורה בין אנשי המקצוע השונים שמטפלים באוטיסטים. כמו כן, המדריך משמש בסיס למחקרים רבים ולפיתוח טיפולים לילדים אוטיסטים כבר בגילאים צעירים מאד.

כל כמה זמן המדריך מתעדכן?

מתי האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (APA) אינה מפרסמת מהדורות של ה-DSM בלוח זמנים קבוע, כאשר הם מעדכנים את גרסת ה-DSM לפי הצורך.

ה-APA פרסמה מהדורות קודמות של ה-DSM (אשר השתמשו בספרות רומיות לפני המהדורה החמישית) בשנים הבאות:

• DSM-I®: 1952
• DSM-II®: 1968
• DSM-III®: 1980. ה-APA פרסמה גרסה מתוקנת, ה-DSM-III-R®, ב-1987
• DSM-IV®: 1994. ה-APA פרסמה גרסת תיקון טקסט, ה-DSM-IV-TR®, ב-2000
• DSM-5: 2013. ה-APA פרסמה גרסת תיקון טקסט, ה-DSM-5-TR, ב-2022

השינויים העיקריים של DSM-5 לגבי אוטיזם

הגרסה העדכנית הובילה למספר שינויים מרכזיים לעומת גרסת ה-DSM-4 שהוחלפה.

איחוד אבחנות

ה-DSM-5 איחד מספר אבחנות קודמות: אוטיזם, תסמונת אספרגר, PDD-NOS, תחת הגדרה אחת של "הפרעה על הספקטרום האוטיסטי" ASD.

מטרת האיחוד היתה ליצור הגדרה מדויקת יותר ולשקף את הרצף הרחב של התסמינים.

הוספת קריטריונים חדשים

בגרסה החמישית של ה-DSM נוספו קריטריונים הקשורים לרגישות חושית, המתבטאים בתגובתיות יתר או תת-תגובתיות לגירויים חושיים. זה משקף את ההכרה הגוברת בחשיבות ההיבטים החושיים באוטיזם.

שינוי במבנה הקריטריונים

הקריטריונים לאבחון אוטיזם אורגנו מחדש לשני תחומים עיקריים: קשיים בתקשורת חברתית והתנהגויות חזרתיות / מוגבלות. זה מפשט את תהליך האבחון ומדגיש את התחומים המרכזיים של הקושי.

DSM-5-TR משנת 2022

הגרסה המעודכנת של ה-DSM-5-TR הכניסה מספר שינויים ועדכונים במהלך שנת 2022, בין השאר גם בנוגע לאבחון אוטיזם:

• הבהרת קריטריון A: נוספו המילים "all of" כך שכעת נדרש שכל שלושת הקריטריונים של קשיים בתקשורת חברתית ואינטראקציה חברתית יתקיימו לצורך אבחון אוטיזם.
• שינוי מינוח: המילה "disorder" הוחלפה ב-"problem" בהתייחסות למצבים נלווים, מה שמאפשר לציין בעיות נלוות שאינן בהכרח הפרעות מאובחנות.
• הוספת דוגמאות והבהרות: ניתנו תיאורים מפורטים יותר ודוגמאות כדי לסייע לקלינאים ביישום הקריטריונים האבחוניים.
• התייחסות להבדלים תרבותיים ומגדריים: הודגש הצורך להתחשב בגורמים תרבותיים והקשריים באבחון, וכן הובלטו ההבדלים באופן בו אוטיזם עשוי להתבטא אצל בנות.
• שיפור העקביות: השינויים נועדו לשפר את הדיוק והעקביות באבחון על ידי מתן הנחיות ברורות יותר לקלינאים.

שינויים אלה נועדו להבהיר את הקריטריונים לאבחון אוטיזם, לשפר את הדיוק האבחוני ולהגביר את המודעות להבדלים תרבותיים ומגדריים באוטיזם, מבלי לשנות באופן מהותי את הגדרת ההפרעה.

קריטריונים עיקריים לאבחון אוטיזם לפי DSM-5

קשיים בתקשורת חברתית:

• קושי ביצירת קשר עם אחרים והבנת יחסים חברתיים.
• קשיים בתקשורת לא מילולית ולמשל, קושי ביצירת קשר עין או הבנת רמזים חברתיים.
• קושי בהבנה ושימוש בהבעות פנים ומחוות.
• קושי בהתאמת ההתנהגות להקשרים חברתיים שונים.

התנהגויות חזרתיות או מוגבלות:

• התנהגויות חזרתיות או דיבור חזרתי המוכר בשם אקולליה.
• דבקות בשגרה וקושי בשינויים ומעברים, אפילו הקטנים ביותר.
• עניין אובססיבי ומצומצם בנושאים מסוימים מאד.
• רגישות יתר או תת-רגישות לגירויים חושיים ולמשל, רגישות לרעשים או מרקמים.

חשיבות האבחון המוקדם והמדויק

אבחון מוקדם ומדויק של אוטיזם חשוב מאד מכמה וכמה סיבות מרכזיות.

• מאפשר התערבות מוקדמת, וידוע כי טיפול מוקדם לאוטיזם משפר משמעותית את התפתחות הילד.
• מסייע להורים ולמחנכים להבין טוב יותר את צרכי הילד.
• מאפשר גישה לשירותים ותמיכה המתאימים לילדים אוטיסטים.
• יכול לסייע בתכנון חינוכי וכן בהתאמת טיפול למצבו של הילד.

קראו בהרחבה: איך מאבחנים אוטיזם בילדים?

מחלוקות וביקורת על השינויים ב-DSM-5

למרות היתרונות הרבים של הגרסה החמישית והאחרונה, השינויים ב-DSM-5 עוררו גם ביקורת לא מעטה בשל כמה סיבות מרכזיות.

חשש מהוצאת אנשים מהספקטרום

מחקרים מצאו ירידה במספר האבחונים של ASD תחת הקריטריונים החדשים, במיוחד בקרב אנשים שאובחנו קודם עם PDD-NOS או תסמונת אספרגר.

מטא-אנליזה משנת 2019 הראתה ירידה באבחונים, במיוחד עבור אלו שהיו מאובחנים קודם עם תסמונת אספרגר.

חוקרים לא מעטים, כמו פרופ. פרד וולקמר מאנוירסיטת ייל בארה"ב טוענים שהקריטריונים החדשים צרים מדי ואינם מקיפים את מלוא הספקטרום האוטיסטי.

דאגה לגבי זכאות לשירותים

קיים חשש שילדים ומבוגרים שיאבדו את האבחנה של ASD יאבדו גם גישה לשירותים ותמיכה חיוניים.

ארגוני תמיכה חשובים כמו ASAN הביעו דאגה לגבי ההשפעה של הגרסה החמישית של המדריך לגבי היקף הזכאות של ילדים אוטיסטים לשירותים קהילתיים וזכויות מגוונות.

עם זאת, חשוב להדגיש כי חלק מהמחקרים מצביעים על כך שהזכאות לשירותים עשויה דווקא להשתפר עבור חלק מהאנשים תחת ההגדרה המאוחדת החדשה.

ויכוח על דיוק ויעילות הקריטריונים החדשים

ישנה מחלוקת לגבי היעילות של הקריטריונים החדשים באבחון מקרים גבוליים.

חלק מהמבקרים טוענים שהמיקוד בתקשורת חברתית והתנהגויות חזרתיות אינו מספיק קשור לתוצאות קליניות ותגובה לטיפול.

קיים דיון לגבי ההשפעה על אבחון בקרב נשים, ילדות ומיעוטים אתניים בארצות הברית.

השפעה על מחקר ופיתוח טיפולים

חוקרים הביעו חשש שהשינויים עלולים להקשות על השוואות אפידמיולוגיות ומחקרים עתידיים בשל שינוי הקריטריונים לפי DSM-5.

ישנן שאלות לגבי ההשפעה על פיתוח טיפולים מותאמים אישית, במיוחד לאור ביטול תתי-הקטגוריות.

מחלוקת סביב ביטול תסמונת אספרגר

רבים שאובחנו עם תסמונת אספרגר חשו שהמצב היה צריך להישאר כאבחנה נפרדת.

ישנו ויכוח לגבי ההשפעה התרבותית והזהותית של ביטול האבחנה הנפרדת.

למרות הביקורת, תומכי השינויים טוענים שהם מספקים הגדרה מדויקת יותר ומכלילה יותר של ASD, ושהם משקפים טוב יותר את ההבנה המדעית העדכנית של הספקטרום האוטיסטי.

חשוב לזכור שה-DSM-5 הוא כלי מתפתח, והמחקר בתחום האוטיזם ממשיך להתקדם. ייתכן שבעתיד יהיו עדכונים נוספים לקריטריונים כדי לשקף את ההבנה המתפתחת של הספקטרום האוטיסטי.

קריאה נוספת: אבחון אדוס ו-ADOS-2