תביעת ביטוח סיעודי לילד או ילדה: עכשיו הזמן לממש!

האם כדאי להגיש תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט? האם כדאי לתבוע היום או לחכות שהילד יגדל? ננסה לעשות סדר ולגרום לכם, ההורים, לעשות את הבחירה הנכונה עבור הילד.ה ולטובתו בלבד.

בשנת 2024 חלו שתי רפורמות שפגעו וממשיכות לפגוע בזכויות של כלל אזרחי ישראל המבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי דרך אחת מקופות החולים: שירותי בריאות כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת.

שוק הביטוח הסיעודי עבר ועובר טלטלה משמעותית, בשל הגירעון האדיר בקרן התשלומים של שירותי בריאות כללית וכרגיל, אנחנו והילדים שלנו משלמים את המחיר בגדול.

רבים מההורים לילדים שאובחנו עם אוטיזם, בעיקר בתפקוד בינוני ונמוך, מבקשים, ובצדק, להגיש תביעה ולפדות את כספי הפיצויים המגיעים להם בשל המצב התפקודי הלקוי של הילד.

עמותת אוטיזם אונליין, ביחד עם עורכת הדין אדרה רוט, עומדת לצד המשפחות ומאפשרת להורים להגיש תביעה בהליך מהיר ויעיל, לצורך מיצוי מלוא הזכויות המגיעות לילד.ה.

לאור הטלטלה המתמשכת בתחום הביטוח הסיעודי ולאור הפגיעה בזכויות הילדים שלנו, אנו ממליצים להורים לשקול בחיוב את האפשרות להגיש תביעה לחברת הביטוח הסיעודי [קופות החולים מבוטחת באמצעות מספר חברות ביטוח], לפדות את הכספים המגיעים לילדים ולהשקיע את הכסף באפיק רווחי למען הטיפול הנדרש לילד.ה כיום ובעתיד.

תשובות לשאלות של הורים לילדים אוטיסטים

להלן 32 שאלות נפוצת של הורים לילדים אווטיסטים ותשובות שניתנו על ידי עורכי הדין, לגבי האפשרות להגשת תביעה לביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט, תוך התחשבות ב-2 הרפורמות האחרונות, שפגעו וממשיכות לפגוע בזכויות המבוטחים.

מדוע חשוב להגיש תביעה לביטוח סיעודי עבור ילדים אוטיסטים?
חשוב להגיש תביעה כי הרפורמות האחרונות פוגעות בזכויות של הילדים, בסכום הפיצויים הכולל ומקשות על קבלת פיצויים בעתיד. בימים אלה יש חלון הזדמנויות מוגבל לקבלת פיצוי משמעותי, שלצערנו הולך ונשחק עם הזמן.

מהם התנאים הבסיסיים להגשת תביעה לביטוח סיעודי עבור ילד אוטיסט?
התנאים כוללים: ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים, אבחון רשמי של אוטיזם, ולידה בשנת 2020 או לפני כן.

האם ניתן להגיש תביעות עבור ילדים אוטיסטים שנולדו אחרי 2020?
לא, נכון להיום לא ניתן להגיש תביעות בשם ילדים אוטיסטים שנולדו בשנת 2021 ואילך, בעיקר עקב חריג 60 חודש שהוכנס כתנאי לפוליסת הביטוח ברפורמה בביטוח הסיעודי מיום 1.1.2024.

מהו הקריטריון העיקרי לזכאות לפיצוי מהביטוח הסיעודי?
הקריטריון העיקרי הוא כישלון בלפחות 3 מתוך 6 מבחני ה-ADL (פעולות יומיומיות). ילידי 2025 ואילך יוכלו להגיש תביעה רק בכפוף לכישלון ב-4 מתוך 6 פעולות ADL לפי הרפורמה שנכנסה לתוקף בחודש ינואר 2025.

מהם מבחני ה-ADL הרלוונטיים לילדים אוטיסטים?
מבחני ה-ADL כוללים: הלבשה, רחצה, שליטה על הסוגרים, אכילה, ניידות, ומעבר משכיבה לישיבה ולהיפך.

האם הזכאות לקצבת ילד נכה מהביטוח הלאומי משפיעה על התביעה לביטוח הסיעודי?
לא, הזכאות לקצבת ילד נכה אינה קשורה לתביעה לביטוח הסיעודי ואינה משפיעה עליה.

מהו סכום הפיצויים שניתן לקבל מהביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט?
סכום הפיצויים נקבע במסגרת הסדר פשרה ותלוי במצב התפקודי והמנטלי של הילד, אך יכול להגיע למאות אלפי שקלים, בכפוף למצבו התפקודי של כל ילד. הסכום נקבע בכל תביעה לפי נסיבותיה ובכפוף למשא ומתן עיקש מול עורכי הדין המייצגים את חברות הביטוח.

האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי יותר מפעם אחת עבור אותו ילד?
לא, קבלת פיצוי חד פעמי משמעותה שלא ניתן לתבוע מכוח הפוליסה הזו פעם נוספת.

מי מוסמך להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט?
הורי הילד או האפוטרופוסים החוקיים שלו מוסמכים להגיש את התביעה.

האם יש צורך בייצוג משפטי להגשת התביעה?
למרות שאין חובה חוקית, מומלץ מאוד לפנות לייצוג משפטי מקצועי בתחום זה. מעל 95% מהתביעות שמוגשות עצמאית על ידי ההורים וללא ייצוג משפטי, נדחות על ידי חברות הביטוח באופן שרירותי ושלא כדין.

מה קורה אם התביעה נדחית על ידי חברת הביטוח?
ניתן לערער על ההחלטה או להגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח המבטחת את הילד.ה. רצוי כאמור, לעשות זאת רק באמצעות עורך דין מיומן ומנוסה בייצוג ילדים אוטיסטים.

האם יש הגבלת זמן להגשת תביעה לביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט?
אין הגבלת זמן ספציפית, אך מומלץ להגיש את התביעה בהקדם האפשרי בשל השינויים התכופים בפוליסת הביטוח הקבוצתית של קופות החולים והשחיקה המתמשכת בזכויות המבוטחים. את כספי הפיצויים שישולמו מחברת הביטוח ניתן לחסוך ולתת לכסף "לעבוד" בצורה הרבה יותר אפקיטיבית, למען עתידו של הילד.

האם ילדים אוטיסטים בתפקוד גבוה יכולים להגיש תביעה לביטוח הסיעודי?
כן, אם הם עומדים בקריטריונים של כישלון ב-3 מתוך 6 מבחני ה-ADL, ממש כמו ילדים המוגדרים בתפקוד נמוך יותר.

מה ההבדל בין ביטוח סיעודי לקצבת נכות עבור ילד אוטיסט?
ביטוח סיעודי הוא פיצוי חד פעמי מחברת הביטוח, בעוד קצבת נכות היא תשלום חודשי מהמוסד לביטוח לאומי ואין כל קשר ביניהם. כל ילד אוטיסט שהוכר הכנה בשיעור 100% זכאי לקצבת נכות חודשית מהמוסד לביטוח לאומי, אך לא כל ילד המקבל קצבת נכות זכאי לפיצויים מהביטוח הסיעודי.

האם יש צורך בבדיקה רפואית נוספת לצורך התביעה?
כן, לצורך ביסוס טענות התביעה נדרשים מסמכים רפואיים והערכה רפואית עדכנית המתעדת את מצבו הסיעודי של הילד וכאמור, אי עמידה בלפחות 3 מבחני ADL.

כמה זמן אורך תהליך התביעה עד לקבלת הפיצויים?
משך התהליך משתנה מתביעה לתביעה, ובין חברות הביטוח השונות, אך יכול להמשך בין 4-13 חודשים, עד למיצוי זכויות מלא ותשלום הפיצויים מחברת הביטוח.

האם הפיצוי מהביטוח הסיעודי לילד אוטיסט חייב במס?
כספי הפיצויים המשולמים עבור הילד.ה לפי פוליסת הביטוח הסיעודי אינם חייבים במס.

מה קורה אם מצבו של הילד האוטיסט משתפר לאחר קבלת הפיצוי?
הפיצוי המשולם על ידי חברת הביטוח הנו חד פעמי ואינו מושפע משינויים עתידיים במצבו של הילד.

האם ניתן לערער על גובה הפיצוי שנקבע לילד אוטיסט?
כן, ניתן לנהל משא ומתן על גובה הפיצוי או לערער עליו בבית המשפט. בכל מקרה, ההחלטה האם לקבל את סכום הפיצוי שאותו מציעה חברת הביטוח היא החלטה של ההורים וכל פשרה או פיצוי ישולמו רק בהתאם להסכמה חתומה של הורי הילד.

האם יש הבדל בין סכומי הפיצוי המשולמים על ידי חברות הביטוח השונות?
כן, יתכנו הבדלים בגובה הפיצויים במשולמים על ידי חברות הביטוח השונות שמבטחות את קופות החולים, אך גובה הפיצוי המגיע לילד.ה עם אוטיזם נקבע בעיקר לפי גיל הילד במועד האבחון ורמת התפקוד בכל מקרה לגופו ולפי נסיבותיו.

מה קורה אם הילד האוטיסט עובר בין קופות חולים?
יש לבדוק את רציפות הביטוח הסיעודי ולוודא שלא היה ביטול יזום של הכיסוי הביטוחי על ידי ההורים. במקרה של מעבר בין קופות חולים יתכן בהחלט מצב שבו 2 חברות ביטוח יתחלקו בתשלום הפיצויים לילד.ה, בהתאם למועדי החברות בקופות החולים. בכל מקרה, משרד עורכי הדין ידאג להסדיר את הנושא במסגרת התביעה ולהורים אין סיבה לדאגה בנושא ובשל המעבר בין קופות החולים, שאינו מצב נדיר במיוחד.

האם יש צורך בהצהרת בריאות לצורך התביעה עבור ילד אוטיסט?
הילדים מתקבלים לביטוח במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתי של 4 קופות החולים באופן אוטומטי ולפי בקשת ההורים במועד צירוף הילד.ה לקופת החולים מיד לאחר הלידה – ברוב המקרים ללא הצהרת בריאות וללא החרגות.

מה משמעות החריג של 60 חודשים בפוליסות החדשות?
ילדים שאובחנו כסיעודיים לפני גיל 5 לא יהיו זכאים לתבוע פיצויים לפני גיל 5, לעומת גיל 3 עד לתאריך 31.12.2023.

האם צפויים שינויים נוספים בתנאי התביעה לביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט?
כן, החל מ-1/1/25 יידרשו 4 ADL (או 3 כשאחד מהם הוא שליטה על הסוגרים) ואישור רשמי על העסקת עזרה סיעודית עבור הילד, לצורך הגשת תביעה וקבלת פיצויים מהביטוח הסיעודי לאחר אבחון אוטיזם.

מה קורה אם הפוליסה לא מתחדשת?
החל מ-1/1/2027 תבוטל החובה לצרף מבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית במקרה של אי-חידוש ההתקשרות בין קופות החולים לחברות הביטוח ויתכן מעבר לביטוח סיעודי ממלכתי. במצב כזה, הורים שלא יגישו תביעת פיצויים לפי פוליסת הביטוח הנוכחית, יפסידו את כספי הפיצויים המגיעים לילד. לעומתם, ילדים שהגישו תביעה וזכו לפיצויים מאחת מחברות הביטוח יהיו "מבוטחים מחדש" באמצעות פוליסת ביטוח סיעודי ממלכתית ויקומו להן זכויות נוספות בהתאם.

האם יש הבדל בגובה הפיצוי המשולם לילדים אוטיסטים?
כן, גובה הפיצוי תלוי במצב התפקודי והמנטלי של כל ילד ובגילו במועד האבחון ובמועד הגשת בהתביעה לחברת הביטוח. כפי שציינו קודם, ישנם גם הבדלים מעשיים בסכומי הפיצויים שאותן משלמות חברות הביטוח השונות.

מה קורה אם יש לילד האוטיסט ביטוח סיעודי פרטי נוסף?
במקרה של כפל פוליסות ביטוח סיעודי ניתן לתבוע פיצויים גם באמצעות פוליסת הביטוח הקבוצתית שבאמצעות קופת החולים וגם את פוליסת הביטוח הפרטית, אך תמיד חשוב לבדוק קודם את תנאי הפוליסה.

האם נדרשים מסמכים רפואיים מיוחדים לצורך קבלת פיצויים עבור הילד.ה?
כן. נדרשים מסמכים רפואיים עדכניים המוכיחים את המצב התפקודי של הילד.ה ולצורך הכנת תביעה "חזקה" ומקסום הזכויות של הילד.ה וסכום הפיצויים שיקבע, חשוב לשתף פעולה עם משרד עורכי הדין המייצג. לתיעוד הרפואי המוצג בפני חברת הביטוח יש משמעות רבה בקביעת גובה הפיצויים שישולמו לילד. זאת אחת הסיבות לכך שחשוב מאד לבחור את את עורך הדין המנוסה ביותר בתחום, שכן בידיו המפתחות למקסום הזכויות של הילד.ה מול חברות הביטוח הסרבניות.

הגשנו תביעה וחברת הביטוח דחתה אותנו. האם הכל אבוד?
ממש לא. חברות הביטוח הסיעודי דוחות שלא כדין מעל 95% מהתביעות שאותן מגישים הורים בשם ילדים אוטיסטים, ללא ייצוג של עורך דין. מצער מאד, אבל זה המצב. לכן, אם חברת הביטוח דחתה את התביעה שהגשתם, פניה לעורך דין לייצוג משפטי תשנה את התמונה ותבטיח שהילד יזכה לתשלום פיצויים מהיר.

איך יודעים איזה חברת ביטוח מבטחת את הילד שלי?
נכון לשנת 2025 חברת הביטוח הראל מבטחת את כל חברי שירותי בריאות כללית, לפחות עד לתאריך 31.12.2026 ואילו חברת הביטוח מנורה מבטחת את חברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית בביטוח הסיעודי.

למה חברות הביטוח הסיעודי דוחות תביעות של הורים בשל ילדים אוטיסטים?
התשובה הקצרה והברורה: שיטת מצליח. חברות הביטוח הסיעודי דוחות את רוב התביעות לפיצויים שמגישים הורים בשם ילדים אוטיסטים, בשל מצבם הסיעודי, רק כי הן יכולות לעשות זאת באין מפריע ובניגוד לדין.
עובדתית, כאשר עורך הדין מיומן מייצג את המשפחה בתביעה מבוססת, חברות הביטוח משלמות ב-99% מהמקרים.

מה חשוב לדעת לגבי שכר הטרחה של עורך הדין בתביעות אלו?
שכר הטרחה משולם למשרד עורכי הדין המייצג רק על בסיס הצלחת התביעה, וההורים אינם נדרשים לשלם מראש כל תשלום. לכן, משרדה של עורכת הדין אדרה רוט מגיש אך ורק תביעות שבהן ברור, לאור הנסיבות והמצב של הילד.ה, כי חברת הביטוח תשלם פיצויים הולמים.

קריאה נוספת: תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט